appunti dott. Claudio Italiano                 cfr indice di gastroenterologia

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Il follow-up del malato con malattia infiammatoria intestinale   New! Quali complicanze nel malato di Rettocolite ulcerosa? 

Molta confusione c’è intorno all’argomento "colite" o "coliti", per meglio dire. Infatti i soggetti che riferiscono scariche diarroiche saltuarie, magari connesse ad eventi stressanti (per es. un esame, una lite!) non soffrono certo di colite, cioè di un processo specifico di infiammazione della mucosa del colon, particolarmente localizzato al retto-sigma nella maggior parte dei casi, cioè non soffrono di una malattia infiammatoria intestinale. Si tratta, il più delle volte, infatti, di una banale sindrome del colon irritabile, che, per quanto fastidiosa, riconosce alla sua origine  un disordine motorio del colon, con spasmi dolorosi, anche se negli ultimi anni si sta facendo strada la teoria che una infiammazione, se pur modesta, sia alla base della sindrome del colon irritabile. Essa si estrinseca nelle varietà con stipsi e/o diarrea, e si può associare a dolori crampiformi del tipo "a colica", cioè che si accentuano e si riducono, riferiti al basso ventre, in fossa iliaca sinistra, principalmente, cioè in basso al fianco sinistro, generalmente correlabili con i gas e le dilatazioni del lume; allo scopo abbiamo parlato ampliamente sul nostro sitoweb dei sintomi intestinali importanti, fra cui del dolore addominale e del dolore addominale chirurgico. Vediamo ora quali sono, invece, le coliti...   La coliti è, dunque, un processo infiammatorio della mucosa che riconosce cause specifiche (es. infettive) ed aspecifiche , come avviene nelle malattie infiammatorie intestinali. Coliti infettive con sindrome diarroica  (cfr diarrea generalità, diarrea ed agenti patogeni, diarrea acuta e cronica, cura della diarrea in generale) dipendono da eziologia batterica nel 50% dei casi, per es. da Campylobacter jejuni, Salmonella spp ed alcuni ceppi patogeni di E.coli. Tuttavia negli altri casi l’eziologia è virale: Rotavirus. Classificazioni delle coliti: colite infettiva colite ischemica colite pseudomembranosa colite correlata a diverticoli colite da prolasso mucoso colite da farmaci colite allergica colite microscopica (collagenica e colite linfocitica)   COLITI DA AGENTI INFETTIVI Classificazione amebiasi spirochetosi schistosomiasi istoplasmosi strongiloidiasi criptosporidiosi tubercolosi citomegalovirus adenovirus	.

Tifo e paratifo.

 Sono dovuti a Salmonella typhi e paratyphi, A e B; sono affezioni batteriche causate che si contraggono per via orale, attraverso alimenti contaminati (per. vedure abbeverate con liquami, mitili cresciuti in acque stagnanti ecc.). Dopo un’incubazione di 7 - 20 gg, con febbre, anoressia, bradicardia che precedono i sintomi, compare successivamente il quadro eclatante: chiaze rosate all’addome ed ai fianchi, splenomegalia e stato tossico e diarrea; il coinvolgimento del tessuto linfatico delle placche del Peyer, lungo l’asse longitudinale dell’intestino può dare origine ad ulcerazioni ovali e, financo, ad ulcerazioni. La diarrea è a di colore del tipo la purea di piselli e si accompagna a distensione dell’addome, leucopenia (cioè calo dei globuli bianchi all’emocromo). Test di diagnosi è il test di Widal, alla fine del 2° settenario, cioè dopo l’incubazione, mentre la emocoltura può essere positiva già nei primi 7-10 giorni e la coprocoltura dopo la terza settimana.

Terapia : cloramfenicolo in 4 somministrazioni/die fino 1mg x Kg peso; la terapia si prosegue per 15 giorni. Si accerta la guarigione clinica quando 3 coprocolture sono negative. In alternativa si possono impiegare il tiamfenicolo, oppure l’ampicillina 100 mg/Kg/die oppure il clotrimoxazolo. E’ chiaro che la cura prevede la reidratazione del soggetto (basta guardare la lingua del paziente che diventa impaniata, asciutta fino all’aspetto di "lingua a pappagallo"); saranno, dunque, somministrati liquidi per vena, soluzioni saline alternate a quelle glucosate; in caso di enterorragia è indicata la borsa di ghiacci sull’addome e nei casi di tossiemia grave i cortisonici. I soggetti portatori del bacillo del tifo vanno comunque bonificati previo l’impiego di ampicillina . La profilassi per chi è venuto a contatto si effettua con vaccini per os, anche con agenti vivi ed attenuati.

L’infezione da Y. enterocolitica o pseudotubercolosis può causare patologia gastrointestinale. E’ un batterio gramnegativo, anaerobio facoltativo che può causare infezione nell’uomo e nell’animale. Viene trasmesso per via oro-fecale. La Y. enterocolitica può dare nei bambini e nei giovani adulti un quadro simile all’appendicite ed è responsabile della maggior parte dei casi di gastroenteriche dei climi temperati. Negli adulti può comparire eritema nodoso ed artriti reattive, financo ad arrivare a quadri di megacolon tossco, miocardite e glomerulonefrite. La sintomatologia può durare per alcuni mesi. La diagnosi è difficile e si fa con la coprocoltura; l’esame RX diretto del tenue evidenzia nodularità ed ulcerazioni superficiali. L’infezione si verifica prevalentemente nei bambini ed è responsabile di adenite; il test impiegato per la diagnosi è quello colturale e sierologico.

 Tubercolosi addominale.

 L’enterite tubercolare può svilupparsi come lesione primaria intestinbale od essere secondaria ad altra localizzazione. L’enterite tubercolare è comunque spesso secondaria alla localizzazione polmonare; l’infezione col Micobacterium bovino della tubercolosi è rara, grazie ai trattamenti delle centrali del latte ed alla pastorizzazione. I sintomi sono aspecifici: febbre, sudorazione notturna, calo ponderale e anoressia; nausea e sensazione di discomfort o diarrea interessano la metà dei pazienti. La regione ileo-cecale è la più frequentemente interessata; talora si riscontra una massa palpabile in fossa iliaca destra Una reazione di Mantoux positiva (quella cioè per la tubercolosi) può essere di aiuto per la diagnosi, perchè il quadro radiologico ci ricorda il morbo di Crohn, con ulcerazioni e stenosi del tenue distale. Possono essere presenti, anche qui ma occorre porre diagnosi differenziale con Crohn (!!), ulcere e stenosi, con ispessimenti parietali. Sono presenti lesioni caratteristiche della mucosa: granulomi caseosi confluenti, espressione di un processo infiammatorio cronico che richiama cellule della linea bianca che vanno incontro a trasformazione epiteliode. I granulomi, in seguito, sono rimpiazzati da tessuto fibroso che giustifica le stenosi e l’infiammazione.

 Si caratterizzano per diarrea acuta e sangue nelle feci, con leuciti (vedi link su stipsi e diarrea) . La biopsia rettale effettuata a seguito di rettoscopia evidenzia lesioni specifiche: marcato edema, erosione della mucosa che è friabile e sanguinante, infiltrati di leucociti ed aspetto istologico con cripte degenerate e rarefatte. Nella colite amebica l’infezione dipende da Entamoeba histolytica ed è una infezione delle zone tropicali e delle aree con condizioni scadenti igieniche; può colpire anche il fegato, determinandovi una cisti, detta appunto amebica. La forma cistica dell’amebica è quella che troviamo diffusa nell’ambiente, che perviene nell’intestino dell’uomo attraverso gli alimenti contaminati; giunta nell’intestino si trasforma in trofozoita mobile, che costituisce la forma vegetativa: è possibile, comunque, che le cisti rimangano tali senza causare sintomatologia. Nell’amebiasi abbiamo uno spretto di quadri clinici che va dallo stato di portatore asintomatico a quello di colite acuta grave. La colite si caratterizza, dunque, per dolori crampiformi ai quadrati addominali inferiori (vedi link sul dolore addominale), con emissione di scarse quantità di feci acquose e muco, striate di sangue, fino ad arrivare, nei casi più gravi, alla perforazione del colon. La sigmoidoscopia evidenzia nell’80% dei casi le tipiche ulcerazioni, con ulcere emorragiche superficiali multiple, in genere localizzate al cieco e/o al retto, sono rotondeggianti, tipo foratura di biglietto e si possono approfondire nello strato muscolare, con sottile bordo edematoso; inoltre amebe sono evidenti nello striscio fecale. Comunque la diagnosi si effettua con i test sierologici , per porre diagnosi differenziale con malattie infiammatorie intestinali croniche.  Con la cronicizzazione si possono formare delle stenosi del cieco ed un ameboma al cieco, dovuto ad ampie masse granulomatose (risultato dell’infiammazione cronica). La rapida risposta al metronidazolo (flagy), 500 mg 3-4/die per 7-10 gg consente di fare un distingo con le lesioni da carcinoma. All’esame istologico degli amebomi , comunque, le amebe sono distinguibili alla colorazione col PAS.

Il CMV non causa mai coliti sintomatiche nei soggetti immunocompetenti, ma nei soggetti affetti da AIDS o immunodepressi per terapie con ciclosporina ecc, è responsabile di una patologia conclamata, potenzialmente letale, per via della quale le possibilità terapeutiche sono di limitata efficacia. Il virus è responsabile di dano ischemico con formazione di ulcerazioni profonde della mucosa e perforazione La colonscopia evidenzia un’infiammazione aspecifica, talora con ulcere di aspetto neoplastico.

Schistosomiasi.

 La s. colpisce più di 200 milioni di persone nei paesi sottosviluppati; sia lo Schistosoma mansoni che lo japonicum possono indurre proctocolite perchè depongono le uova nel sistema venoso della vena mesenterica superiore (femmina dello S. japonicum), mentre lo S. mansoni nella vena mesenterica inferiore. La mucosa colpita del colon può apparire ulcerata, sollevata in rilevatrezze polipoidi e presentare reazioni granulomatose. Lo schistosoma si può portare anche a livello epatico, tramite il sistema portale, e localizzarsi in sede presinusoidale, dove a livello degli spazi portali darà una reazione granulomatosa responsabile, in seguito, di ostruzione al flusso portale e di ipertensione portale presinusoidale. Costante è il riscontro di eosinofilia periferica, epatosplenomegalia, linfoadenopatia e proctite con mucosa friabile. Confronta anche allo scopo la nostra pagina sui parassiti intestinali.

La formazione di pseudomembrane sulla mucosa colica è un evento aspecifico che può verificarsi in circostante molto variabili come l’intossicazione da mercurio, l’ischemia intestinale o la broncopolmonite, ma specialmente, nella colite da antibiotici In un terzo dei soggetti l’esordio della sintomatologia si evidenzia dopo la sospensione degli antibiotici, perfino se è stato impiegato il metronidazolo, che solitamente è quello che si impiega per la sua risoluzione. Sembrerebbe che il Clostridium difficile sia l’agente responsabile della sua eziopatogenesi, oltre al fatto che si perde la normale flora batterica intestinale. Il C. difficile secerne almeno tre tossine termolabili e, sebbene le tossine A, B e C inducano tutte accumulo di liquidi nel tenue e la A e C causino disepitelizzazione, soltanto la A causa severa necrosi e sanguinamento. Il quadro clinico è rappresentato da diarrea profusa, crampi addominali e addome scarsamente trattabile che consegue all’impiego massivo di antibioticoterapia. La RX dell’addome mostra segni aspecifici di anse intestinali edematose, arrotondabili. Le pseudomembrane sono formate da coalescenze di una serie di piccole placche giallastre, con foci multipli e cripte distrutte;

 Sono processi infiammatori aspecifici della mucosa del retto, sigma e dell’ileo terminale (ileite terminale); La colonscopia consente di evidenziare nel Crohn la presenza di ulcerazioni a stampo, severe e confluenti, oppure lineari e serpiginose, e/o aspetto ad acciottolato. Il colon destro è più interessato nel Crohn. La comparsa di fistole è caratteristica. La colite ulcerosa è in genere limitata al retto-sigma; colpisce il retto e si estende al colon prossimale. Esordisce con diarrea ematica e tenesmo rettale. Si può associare a lesioni cutanee: pioderma gangrenoso. La mucosa del retto-sigma all’esame endoscopico appare finemente granulosa, iperemica, sanguinante e friabile, fino a giungere al quadro della proctite di III grado con ulcere severe, sanguinamento spontaneo al contatto con lo strumento. Possono essere evidenziati crateri rettali a palloncino ed il clisma opaco evidenzia una mucosa integra che talora assume aspetto pseudopolipoide (polipi post-infiammatori). Complica verso la perforazione, emorragia intrattabile, megacolon tosscio, carcinoma del colon. Utile l’esame coprocolturale per escludere infiamazione da agenti microbici infettivi.

Colite ischemica

Si manifesta per deficit dell’apporto ematico al colon, quando la malattia aterosclerotica nell’anziano colpisce i due rami maggiori dell’aorta. Possono causarla embolie arteriose, l’aneurisma dissecante dell’aorta ed una serie di vasculiti. Le aree più vulnerabili sono la flessura splenica e la regione del reto sigma. La mucosa del colon perde la sua lucentezza, compaiono pliche mucose profonde e dentellate e sanguinamento intramurale che è patognomonico. Residuano stenosi ed ulcerazioni e tessutpo di granulazione. In questa forma di colite l'elemento diagnostico fondamentale è rappresentato dalla necrosi coagulativa e/o della presenza di trombi vascolari. Al di là delle forme eclatanti bisogna porre particolare attenzione, soprattutto nelle persone giovani in cui non è da escludere una forma di colite ischemica, alla settorialità delle lesioni, all'atrofia ghiandolare, alla omogeinizzazione della lamina propria ed alla presenza di infiltrato infiammatorio ricco di eosinofili.

Colite da farmaci.

Abbiamo  la forma da lassativi, entità si caratterizza per la melanosis coli, cioè un infiltrato di istiociti schiumosi contenenti pigmento brunastro lipofuscinico, espressione di abuso di lassativi, in più si riscontrano i granulociti eosinofili.  In condizioni normali questi si repertano solo nelle sezioni destre del colon, ossia nel cieco e nell'ascendente. Allorquando si individuano nel colon di sinistra e sono più di 60 elementi per campo di visione, si deve considerare la possibilità di eosinofilia.

Colite collagena e linfocitica.

La definizione colite microscopica rappresenta una sorta di "ombrello" per le due entità reali che sottintende la colite collagena e la colite linfocitica. Nella collagena elemento fondamentale è il riscontro di un ispessimento della banda connettivale sottoepiteliale; in questo caso può essere utile l'utilizzo della colorazione tricromica di Masson, per osservare i linfociti T CD3 positivi ed eosinofili. La colite si correla all'impiego di farmaci antiinfiammatori non steroidei o FANS e ticlopidina. la linfocitica è dovuto all'aumento dei linfociti T CD3 e CD8 positivi; si possono avere queste forme di colite anche nella celiachia.

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