COLON DA CATARTICI

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

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Definizione

Nel 1943 è stato per la prima volta dimostrato il fatto che l'abuso cronico di lassativi portava a delle gravi anomalie radiologiche nel grosso intestino. Nei successivi quarant'anni è stata confermata la validità di questo fatto ma è stato dato poco contributo alla comprensione della patogenesi. L'esatto significato funzionale del colon catartico è sconosciuto e questa entità rimane nella maggior parte dei casi una diagnosi radiologica. Quasi tutti i casi riferiti sono stati osservati in donne che hanno assunto dei lassativi irritanti in un periodo di almeno 15 anni.

Eziopatogenesi

In genere si tratta di pazienti di sesso femminile, assillate dal problema della stitichezza, che ritengono opportuno evacuare una o due volte al giorno, allo scopo di fare sgonfiare la loro pancia gonfia ed essere più snelle. I farmaci incriminati nell’eziopatogenesi del colon da catartici contengono varie quantità dei seguenti gruppi di lassativi: emodina, (cascara sagrada, senna, rabarbaro, aloe), resinosi (gialappa, elaterina, podofillina), irritanti oleosi (liquido, olio di croton), e vari (fenoftalelina, calometano).

Anatomia patologica

In letteratura le descrizioni del tratto intestinale colpito, come evidenziato alla laparatomia, sono diverse una dall'altra. L'intestino può essere sottile e ipotonico. Il colon trasverso spesso è pendulo e il sigma può essere dilatato. In contrasto ci può essere un'ispessimento dell'ileo terminale e del cieco oppure nessuna alterazione grossolana. Un'esame istopatologico dettagliato dei campioni di tessuto asportato o reperito all'autopsia è raro. In uno studio eseguito in modo approfondito la mucosa aveva un aspetto bruno scuro, suggerendo la melanosis coli, la sottomucosa era infiltrata da un eccesso di grasso e gli strati muscolari erano atrofici. La colorazione con argento del plesso mienterico aveva dimostrato delle anomalie simili a quelle che si osservano negli animali da esperimento cui è stata somministrata senna. La senna attivata sembra che produca le contrazioni del colon per contatto e stimolo del plesso sottomucoso o di Meissner, che a sua volta stimola il riflesso mienterico più profondo intermuscolare. Pertanto è possibile che un uso prolungato di catartici possa indurre una anomalia nelle vie nervose che regolano l'attività motoria del colon e che porti alle alterazioni funzionali e patologiche osservate. A supporto di questo si ha il dato che i pazienti con colon catartico hanno una perdita dei neuroni mienterici del colon e la sostituzione dei gangli con cellule di Schwann.

Clinica

Si tratta di pazienti che all'anamnesi riferiscono dei sintomi addominali non specifici caratterizzati da stipsi cronica, dolori addominali variabili. È importante l'assenza di febbre, la diarrea ricorrente o il passaggio di muco o sangue con le feci. Se questi ultimi sintomi sono presenti non deve essere posta la diagnosi di colon catartico o bisogna sospettare un'altra malattia contemporanea, per esempio la RCU o altra malattia infiammatoria intestinale.

Diagnosi

Nessuna anomalia all'esame obiettivo generale è stata correlata con il colon catartico. I reperti sigmoidoscopici sono generalmente normali sebbene la mucosa possa essere edematosa, ma mai friabile. Se i lassativi contenevano cascara è possibile che si associ una melanosis coli.

La diagnosi pertanto è radiografica. Le alterazioni più precoci al clisma opaco dimostrano che il cieco è accorciato e talvolta con aspetto conico. Più tardi il colon più distale e ascendente diventa tubulare ed appare accorciato, con diminuzione o assenza delle austrature. La flessura epatica può non essere evidenziata dal momento che il colon si sposta subito verso il quadrante superiore sinistro dell'addome. L'aspetto mucoso è lineare o liscio, specialmente nei segmenti più ristretti, e non si notano ulcerazioni. Nella maggior parte dei casi queste alterazioni del grosso intestino non si estendono oltre il colon trasverso, sebbene l'anomalia possa raggiungere anche il colon discendente.

Sebbene i segmenti del colon non appaiano tonici, non si nota alcuna rigidità. A volte si notano delle zone incostanti di apparente stenosi con margini allungati. Alla radioscopia, tuttavia, è evidente una normale distensibilità, comprese le lunghe, strane e incostanti aree di contrazione. L'evacuazione del bario spesso è incompleta.

Nei casi più lievi la valvola ileocecale diventa appiattita e beante. Le alterazioni sono simili a quelle presenti in alcuni casi di colite ulcerosa. L'ileo terminale può diventare anch'esso tubulare, leggermente ristretto e senza un normale aspetto della mucosa. La gravità delle anomalie dell'ileo terminale tendono a correlarsi con quelle del colon. Nei pazienti gravemente ammalati, una radiografia in bianco dell'addome può dimostrare l'aspetto tubulare di questi segmenti intestinali ripieni di gas.

Clisma opaco a doppio contrasto, colon da catartici

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale radiologica comprende la colite ulcerosa cronica, la colite di Crohn e la colite amebica. Una anamnesi adeguata generalmente risolverà il problema diagnostico. A differenza dei casi di colite ulcerosa, il processo è più marcato nel colon destro, e non si nota un significativo accorciamento dell'intestino. Il restringimento luminale è incostante, l'indurimento e l'ispessimento della parete intestinale sono assenti, e non si notano ulcere. Le alterazioni ileali sono diverse da quelle della malattia di Crohn, la formazione di fistole non si osserva mai e non si notano ulcerazioni longitudinali o ragadi trasversali nella mucosa del colon. Le feci devono essere esaminate per la ricerca dell'ameba. Comunque la distensibilità del cieco a forma conica alla radioscopia e le alterazioni ileali descritte non sarebbero fortemente indicative di amebiasi.

Trattamento

L'uso dei lassativi irritanti deve essere sospeso. Un'anomalia radiografica può scomparire già dopo un mese e in casi rari si è normalizzata dopo un anno. Il problema di base della stipsi deve essere affrontato in modo aggressivo, ma senza lassativi irritanti. La cole-ctomia sul sigma è stata provata con dei pazienti con stipsi grave persistente. Tuttavia, dal momento che il colon catartico coinvolge l'intero colon non è sicuro che la colectomia del sigma possa dare un miglioramento definitivo.

Effetti sistemici dell'abuso dei catartici

I pazienti che fanno uso cronico di purganti possono sviluppare una varietà di sintomi dovuta alle conseguenze metaboliche dell'abuso di catartici. L'aumento del volume fecale stimolato dai lassativi porta ad una perdita di sodio e di potassio con le feci. Ciò può indurre a sete cronica e provocare anche un'iperaldosteronismo che a sua volta aumenterebbe le perdite di potassio. A sua volta il difetto di potassio provocherà un'alcalosi con difetto di concentrazione a livello tubulare renale, che favorisce la tendenza alla disidratazione ed alla sete. Le conseguenze metaboliche più caratteristiche dall'abuso cronico di lassativi è la ipocaliemia grave accompagnata da debolezza muscolare. La debolezza generalmente risponde rapidamente alla terapia con potassio.

Spesso la principale difficoltà della diagnosi e nel trattamento dei sintomi collegati all'abuso di lassativi consiste nel pensare a questa diagnosi. I pazienti a volte negano sia la diarrea che l'uso di lassativi. In molti di essi ci sarà un disturbo di base della personalità. Pertanto un trattamento efficace dipende sia dalla scienza medica che dall'arte di esercitarle.

 

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