CONGELAMENTO

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Cfr anche ipotermia

Le lesioni periferiche da freddo possono verificarsi con o senza il congelamento dei tessuti. I tessuti vanno incontro a rapido congelamento quando vengono posti a contatto con termoconduttori, come i metalli, o soluzioni volatili. Altri fattori predisponenti sono le calzature o gli indumenti eccessivamente stretti, l'immobilità o l'assunzione di farmaci vasocostrittori. Il congelamento si verifica quando la temperatura dei tessuti scende al di sotto di O °C. La susseguente formazione di cristalli di ghiaccio altera e distrugge l'architettura cellulare; una volta verificatosi il danneggiamento dell'endotelio vascolare, la stasi progredisce rapidamente fino alla trombosi microvascolare. Dopo lo scongelamento dei tessuti, vi è una progressiva ischemia del derma. Ha così inizio il collasso microvascolare; vi è aumento della pressione tissutale a causa degli shunt arterovenosi, Con progressiva formazione di edema. Alla fine compaiono trombosi, ischemia e necrosi superficiale. La mummificazione e la demarcazione possono impiegare di) settimane a mesi per svilupparsi.

 

QUADRO CLINICO

II quadro iniziale del congelamento può essere ingannevolmente benigno. I sintomi comprendono sempre un deficit sensitivo riguardante la percezione del tocco leggero, del dolore e della temperatura. Le aree più distali degli arti sono quelle che presentano il maggior grado di perdita della sensibilità. Alcuni pazienti lamentano, nell'arto interessato, l'assenza di sensibilità tattile, oppure avvertono l'arto come un "pezzo di legno". I tessuti con congelamenti profondi possono presentare un aspetto cerco, chiazzato, giallastro o bianco-violaceo. Segni favorevoli sono un certo grado di calore o di sensibilità con colorito normale. La lesione è spesso superficiale se il tessuto sottocutaneo forma delle pliche, oppure se il derma risulta spostabile, in corrispondenza delle prominenze ossee. Clinicamente l'approccio più utile consiste nel classificare il congelamento come superficiale o profondo. Nel primo caso non vi è perdita di tessuto. Classicamente, il congelamento viene classificato in retrospettiva come le ustioni. Il congelamento di primo grado provoca solo anestesia ed eritema. Una vescicolazione superficiale circondata da edema ed eritema viene considerata di secondo grado. La presenza di vescicole emorragiche, che riflette una grave lesione microvascolare, è indicativa di lesioni di terzo grado. Il quarto grado si riferisce a lesioni profonde, muscolari e ossee. Le due più comuni lesioni periferiche da freddo senza congelamento sono i geloni (perniosi) e il piede da immersione (piede da trincea). Nel primo caso il fattore eziologico consiste nel danno neuronale ed endoteliale indotto dall'esposizione ripetuta al freddo secco. Le giovani donne, soprattutto quelle con precedenti di fenomeno di Raynaud, si trovano nella condizione di maggior rischio. Il vasospasmo persistente e la vasculitepossono provocare eritema, lieve edema e prurito. Alla fine si manifestano placche, noduli bluastri e ulcere. Queste lesioni coin­volgono, tipicamente, il dorso delle mani e dei piedi. Il piede da trincea deriva, invece, dall'esposizione ripetuta al freddo umido al di sopra del punto di gelo. Il piede si presenta all'inizio cianotico, freddo ed edematoso. Lo sviluppo successivo di bolle è spesso indistinguibile dal congelamento. La formazione di vescicole progredisce rapidamente verso l'ulcerazione e la gangrena umida. I pazienti con lesioni più lievi lamentano iperidrosi, sensibilità al freddo e deambulazione dolorosa per molti anni.
 

TERAPIA DEL CONGELAMENTO

II tessuto congelato deve essere rapidamente e completamente scongelato median­te immersione in acqua corrente a 37-40 °C. Spesso il rapido riscaldamento produce un'iperemia iniziale. La formazione precoce di ampie vescicole distali chiare è un se­gno più favorevole rispetto alla formazione di vescicole più piccole di colorito scuro, con componente emorragica, in sede prossimale. Un errore frequente consiste nell'interruzione prematura dello scongelamento, poiché il ripristino della perfusione provoca dolore intenso. Nel caso di lesioni profonde sarà necessaria la somministra­zione di narcotici per via parenterale. Se la cianosi persiste dopo il riscaldamento, devono essere monitorate attentamente le pressioni del compartimento tissutale. Sono stati valutati numerosi regimi sperimentali di trattamento volti sia a ostacola­re la trombosi, sia a favorire la vasodilatazione. Non vi sono prove conclusive del fatto che il destrano, l'eparina, gli steroidi, i calcio-antagonisti l'ossigeno iperbarico o gli inibitori delle prostaglandine siano in grado di preservare i tessuti. A meno che non si sviluppi un processo infettivo, qualsiasi decisione riguardante lo sbrigliamento o l'amputazione deve essere rimandata fino a quando non si i rendano chiaramente evidenti la demarcazione, la mummificazione e la formazione di escare. L'angiografia con risonanza magnetica (RM) può individuare la linea di demarcazione in anticipo, rispetto alla valutazione clinica. Le sequele sintomatiche più frequenti riflettono le lesioni neuronali e l'anomala persistenza dell'ipertono simpatico, con parestesie, alterazione della percezione termica e iperidrosi. Fra i reperti tardivi figurano deformità ungueali, carcinomi cutanei e danni epifisari nei bambini. Il trattamento dei geloni è solitamente basato su misure di supporto. Nel caso di perniosi resistente, le alternative terapeutiche comprendono l'impiego di nifedipina, Steroidi o limaprost, un analogo della prostaglandina E2

TERAPIA DEL CONGELAMENTO

Prima dello scongelamento:
-Allontanare il paziente dall'ambiente freddo Impedire lo scongelamento parziale e il ricongelamento 
- Stabilizzare la temperatura centrale e trattare l'ipotermia  
-Ricercare eventuali condizioni patologiche di interesse medico o chirurgico
Durante dello Scongelamento :
-Prendere in considerazione l'eventuale analgesia parenterale e la somministrazione di ketorolac Somministrare ibuprofene pervia orale alla dose di 400 mg
edema dei tessuti, condizione di lesione reversibile-Immergere la parte in acqua corrente a 37-40 °C (con monitoraggio termometrico), contenente un sapone antisettico, fino al manifestarsi di arrossamento distale (10-45 minuti) Invitare il paziente a muovere delicatamente la parte
Dopo lo scongelamento:
Asciugare delicatamente e proteggere la parte interessata; sollevarla; porre dei tamponi fra le dita dei piedi se vi è macerazione. Se le vescicole ripiene di liquido chiaro sono intatte, aspirare in condizioni di sterilità; se le vescicole sono rotte, occorre procedere al curettage e a medicazioni con antibiotici o con unguento sterile all'aloè vera.
 Lasciare intatte le vescicole emorragiche, allo scopo di prevenire l'essicazione e le infezioni
Proteggere la parte congelata, evitando frizioni o massaggi  Se il dolore non risponde al trattamento, ridurre la temperatura dell'acqua a 35-37 °C e somministrare narcotici per via parenterale
Proseguire la terapia con ibuprofene (400 mg per os, ovvero 1 2 mg/kg/die) in somministrazioni ogni 8-1 2 ore Prendere in considerazione la profilassi antitetanica e antistreptococcica; tenere sollevata la parte Idroterapia a 37 °C. Considerare la fenossibenzamina nei casi gravi

 

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