I controlli da eseguire nel paziente diabetico

I controlli da eseguire nel paziente diabetico di routine

 

appunti del dott. Claudio Italiano

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Siete andati dal vostro diabetologo di fiducia per una visita di controllo e questi vi ha richiesto delle indagini di routine indacate nel diabetico. Se non siete sicuri che vi abbia richiesto quanto avrebbe dovuto, se pensate che è stato sbrigativo appresso riportiamo le principali indagini che di norma debbono essere prescritte al paziente diabetico. Tenete conto, però, che le indagini devono essere mirate ed avere un'indicazione specifica. Per es. un luogo comune per il paziente diabetico è avere la mania dell'autocontrollo, che è una buona norma ma che deve anche avere un senso terapeutico. Per es. se assumo metformina ed ho una emoglobina glicosilata di 6.0%, perchè eseguire tutti i momenti controlli delle glicemie con la macchinetta? Se sono in trattamento insulinico ciò ha un senso. Ricordiamo che le risorse sono poche e devono bastare per tutti.

 

• Glicemia a digiuno e HbA1c
• Profilo lipidico a digiuno, comprendente colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi e colesterolo LDL
• Test di funzionalità epatica ed eventuali approfondimenti nel sospetto di steatosi o epatite
• Microalbuminuria in tutti i diabetici tipo 2 e nei
diabetici tipo 1 con durata di malattia  5 anni
• Creatininemia (nel bambino solo in presenza di
proteinuria) e stima della filtrazione glomerulare
• Nei diabetici tipo 1alla diagnosi: screening di tiroidite autoimmunee malattia celiaca:
TSH, FT4, anticorpi antitiroide, EMA o antitransglutaminasi, IgA
• Esame delle urine per valutare chetonuria, proteinuria e sedimento

ESAMI STRUMENTALI E VISITE SPECIALISTICHE INDICATE NEL PAZIENTE DIABETICO

• Elettrocardiogramma nell’adulto, se clinicamente indicato
• Visita oculistica, se indicata
• Pianificazione familiare per le donne in età riproduttiva
• Terapia medica nutrizionale, se indicata
• Consulenza di specialista in terapia educativa, se questa non è garantita dal medico o da altre figure del team diabetologico
• Consulenza di specialista in terapia comportamentale, se indicata
• Consulenza di specialista del piede, se indicata
• Altre visite specialistiche se necessario

In particolare richiederemo al paziente diabetico:

Emoglobina glicata

Espressione del controllo glicometabolico cioè della capacità di controllare le proprie glicemie, facendole rientrare, con la cura o con la dieta per il diabete, entro parametri accettabili.  I valori accettabili della glicata devono essere < 6%.  L’HbA1c riflette la glicemia media degli ultimi 2-3 mesi, per determinare se il controllo metabolico è stato raggiunto e mantenuto nell’obiettivo è richiesta una misurazione all’incirca ogni 3 mesi. La regolare effettuazione dell’HbA1c permette di rilevare in modo tempestivo un allontanamento dall’obiettivo terapeutico. Per il singolo paziente la frequenza del  dosaggio dell’HbA1c dovrebbe dipendere dalla situazione clinica, dal tipo di terapia in atto e dal giudizio del curante. Il controllo glicemico è meglio valutabile se si combinano i risultati dell’automonitoraggio glicemico e dell’HbA1c; quest’ultimo, infatti, non dovrebbe essere utilizzato solo per valutare il controllo glicemico degli ultimi 2-3 mesi, ma anche per verificare la precisione del reflettometro utilizzato, il diario del paziente e l’adeguatezza del piano di automonitoraggio.

Correlazioni tra livelli di HbA1c e glicemia plasmatica media su multipli test effettuati in un periodo di 2-3 mesi nell’ambito dello studio DCCT (cfr anche gli obiettivi della cura per il diabete)

La conversione tra le due unità di misura può essere calcolata mediante la seguente formula:IFCC-HbA1c (mmol/mol) = [DCCT-HbA1c (%) - 2.15] × 10.929nefropatia diabetica: il glomerulo stipato di materiale ialino e sovvertito nella struttura

IFCC-HbA1c

HbA1c %glicemia plasmatica media espressa in mg/dl
426 135
53 7 170
64 8 205
75 9 240
8610 275
9711 310
10212 345
Controlli domiciliari delle glicemie, da annotare nell'apposito diario (cfr Il glucometro )

Microalbuminuria

La presenza di albumina nelle urine è considerata nor­male se non supera i 25 mg nell'arco delle 24 ore; l'aumento della sua quantità sta ad indicare una sofferenza del rene (nefropatia) o un alterazione della superficie dei vasi e in questo caso sta ad indicare un elevato rischio di incidenti cardiovascolari.

Possiamo avere i seguenti valori:

Valori nella norma: inferiori a 25 mg nelle 24 ore Microalbuminuria: i valori superano 25 mg nelle 24 ore; ·Macroalbuminuria: i valori superano 200 mg/24 ore.La quantità di albumina nelle urine, è influenzata da molte situazioni: presenza di infezione delle vie urinarie, intensa attività fisica. Per tale motivo si conferma la microalbuminuria dopo tre determinazioni non consecutive positive. Va eseguita, se nella norma, ogni ó mesi circa

Creatinina

Il dosaggio della creatinina nel sangue è espressione della salute del rene. Infatti questa molecola esprime la capacità del rene di depurare il sangue dalle score del metabolismo proteico; valori superiori a 1.4 stanno ad indicare la presenza di insufficienza renale. La sua determinazione è importante non solo per documentare un danno al rene, ma anche per decidere quali farmaci possono essere somministrati.Valori nella norma: inferiori a 1.3 mg/dl. Va eseguita, se nella norma, ogni 8 mesi circa

Clearance della creatinina

E un esame ancora più specifico che il medico richiede, specie nel diabetico, per studiare ulteriormente la funzionalità renale. La clearance della creatinina esprime la capacità del rene di liberare il sangue dalle scorie azotate nel senso di una valutazione del volume di sangue che il rene riesce a filtrare al minuto, espressione questo valore della capacità funzionale residua del rene stesso. In sostanza, più è alto il valore di ml al minuto e più alta è la capacità detossicante dell’emuntorio renale.  il volume di sangue che il rene filtra al minuto è la clearance; è fondamentale la raccolta corretta delle urine delle 24 ore.Valori nella norma: superiori a 60 ml/minutoValori inferiori a 60 ml/minuto indicano la presenza di insufficienza renale cronicaIl valore normale della clearance di creatinina è compreso tra  95 e 140 ml/minuto nell'uomo e tra 85 e 130 ml/minuto nella donna.

VALORI INFERIORI SONO INDICE DI UNA FUNZIONALITA' RENALE TANTO PIU' RIDOTTA QUANTO MINORE E' IL VALORE DELLA CLEARANCE

Va eseguita, se nella norma, ogni 8 mesi circa

Esame urine

E un esame "vecchio" ma molto importante: ci permette di capire la funzione del rene, la presenza di eventuali infezioni, la batteriuria, la presenza di sedimenti, la presenza di cilindri, espressioni questi di un danno tubulare renale, e la presenza di glicosuria, cioè lo zucchero nelle urine.Va eseguita, se nella norma, ogni 8 mesi circa

Urinocoltura

Serve per rilevare le infezioni delle vie urinarie; un cam­pione di urine viene "seminato" in apposite piastre (terreni di coltura) e si valuta la comparsa di colonie batteriche. Concentrazioni elevate di batteri, anche in assenza di disturbi urinari, richiedono terapia antibiotica Valori nella norma: negativa Va eseguita, se nella norma, ogni 8 mesi circa

L'assetto lipidico (cfr lipidi)

Il rischio cardiovascolare nel diabetico dislipidemico

La prevenzione del rischio cardiovascolare

Colesterolo totale

Il colesterolo è dannoso per le arterie e quando i suoi valori sono elevati nel tempo determina la formazione della placca aterosclerotica, a sua volta causa degli inci­denti cardiovascolari (infarto ed ictus); Valori nella norma: inferiori a 190 mg%

HDL colesterolo

E il colesterolo " buono", riduce il rischio di incidenti car­diovascolari. Valori nella norma: superiore a 40 mg% nell'uomo, 50 mg% nella donna.

LDL colesterolo

E il colesterolo "cattivo", quello che provoca la placca aterosclerotica

Valori nella norma:
inferiori a 100 mg%; se è già presente un evento cardiovascolare LDL colesterolo deve essere tenuto inferiore a 70 mg%

Trigliceridi

Sono spesso elevati nel diabete tipo 2; anche queste molecole contribuiscono all'aterosclerosi

Valori nella norma: inferiori a 180 mg%

Il controllo dell'assetto lipidico va effettuato di norma ogni 8 mesi

Visita cardiologica ed ecg

Esame del fundus oculi per controllare la retinopatia diabetica

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