INFEZIONI POLMONARI: CRIPTOCOCCOSI

La criptococcosi è un'infezione opportunistica indicativa di AIDS, anche se i pazienti con linfoma di Hodgkin o di altro tipo, con sarcoidosi o quelli sottoposti a terapia cortisonica a lungo termine sono anch'essi a elevato rischio. La criptococcosi disseminata progressiva alcune volte colpisce anche quelli che non sono chiaramente immunocompromessi, più frequentemente uomini > 40 anni. In tali casi è più frequente la meningite cronica, in genere senza lesioni polmonari clinicamente evidenti. Tipicamente l'infiammazione meningea non è diffusa e sono presenti microscopiche lesioni intracerebrali multifocali. Possono essere evidenti granulomi meningei e lesioni focali cerebrali più grandi.

Eziologia ed epidemiologia
Il Cryptococcus neoformans, un blastomicete incapsulato simile ad un lievito, è la causa più importante di una criptococcosi. Il fungo ha una distribuzione ubiquitaría, trovandosi nel suolo e nei materiali contaminati dagli escrementi di piccioni e di altri uccelli; entra nell'organismo attraverso ingestione di alimenti infetti (succhi di frutta o latte contaminato o per inalazione di polveri infette. Il Cryptococcus neoformans , è presente in tutto il mondo, nel suolo contaminato con escrementi di uccelli (sp. piccioni). Caratteristica è la sua capsula spessa che circonda il lievito. La capsula è composta soprattutto da un polisaccaridi  (complesso di acido glucuronico, xilosio e mannano). Il C. neoformans elimina mannitolo nel suo ambiente che si pensi elimini intermedi dell’ossigeno reattivi (no distruzione all’interno dei fagosomi). Esistono 4 sierotipi: A, B, C, D. Fra questi  A è implicato nel 99% di casi di criptococcosi collegati ad AIDS negli USA ; in Europa predominano i sierotipi B e C. Cryptococcus è considerato il più pericoloso tra i funghi e infetta il cervello, polmoni e la colonna vertebrale. Sintomi sono rari e sono apparenti quando il fungo passa nel sangue. Complicazioni da Cryptococcus sono la principale causa di decesso in pazienti AIDS. Nei pazienti immunocompetenti, il microorganismo sopravvive nelle mucose e nella cute come saprofita innocuo. Contrariamente ai germi che causano istoplasmosi, blastomicosi, coccidioidomicosi e sporotricosi, i criptococchi hanno un ciclo vitale in fase unica. Non esiste una forma micellare.

Dopo la penetrazione nell'organismo, il criptococco può diffondersi per via ematogena o linfatica a tutti gli organi, incluse le meningi (frequentemente), il midollo osseo, la cute e i reni. Come l'istoplasmosi e la coccidioidomicosi è più frequente che esso produca infezioni lievi, subcliniche con un decorso autolimitantesi. Un quadro clinico manifesto può rilevarsi sia in persone precedentemente sane sia in pazienti immunodeficienti.
È piuttosto frequente riscontrare infezioni secondarie da criptococco in corso di:
• altre infezioni come tubercolosi, AIDS, infezioni da Candida, istoplasmosi;
• leucemie e linfomi (morbo di Hodgkin);
• terapie con steroidi o con altri agenti immunosoppressivi;
• sarcoidosi;
diabete mellito.
Colpisce maschi e femmine con un rapporto 2:1.

 

 


Clinica
Il coinvolgimento meningoencefalitico è considerato la forma più comune di criptococcosi, anche se ora il coinvolgimento polmonare è abbastanza frequente, benché raramente si presenti da solo. Di regola la meningoencefalite ha un decorso cronico. L'infezione polmonare ha un decorso molto simile sia ad un'infezione simil-influenzale che ad una broncopolmonite. In quest'ultimo caso sono interessati solitamente i lobi inferiori, ma talvolta anche quelli superiori uni- o bilateralmente; di regola non sono interessati gli ili polmonari. Alla radiografia del torace si possono osservare delle zone nodulari che possono mimare l'aspetto di un carcinoma primitivo o secondario. Altre manife-stazioni polmonari includono la formazione di caver-ne polmonari, calcificazioni, polmoniti e versamenti pleurici. A livello cutaneo, la criptococcosi può manifestarsi con lesioni granulomatose o simil-tumorali.
I sintomi tipici di un'infezione disseminata cripto-coccica sono:
• febbre intermittente;
• epatosplenomegalia;
• linfoadenopatie generalizzate;
• lesioni oculari e/o cutanee.

Diagnosi e terapia
I criptococchi possono essere identificati nell'espettorato, nelle secrezioni bronchiali, nel LCR tramite esame colturale o più semplicemente all'esame microscopico. In quest'ultimo caso è necessaria una colorazione con inchiostro di china e rosso carminio.

Diagnosi differenziale.

La compromissione meningea può portare a formulare una diagnosi errata di tumore polmonare con metastasi cerebrali. Nei casi di interessamento polmonare la diagnosi differenziale deve essere fatta con la tubercolosi e con l'aspergillosi. Quando è interessato solo il SNC bisogna esclude-re la presenza di ascessi o tumori cerebrali. Terapia. Nei casi di criptococcosi sistemica con coinvolgimento polmonare e meningeo o nelle forme disseminate la terapia d'elezione è la amfotericina B per via endovenosa. Dati i suoi importanti effetti secondari è raccomandabile utilizzarla in associazione con la 5-fluorocitosina; nei casi di coinvolgimento polmonare isolato si può utilizzare addirittura la 5-fluorocitosina in monoterapia. Nei casi di aree polmonari localizzate si può eseguire una resezione chirurgica.
 


I pazienti non immunocompromessi possono non richiedere terapia se vi sono solo localizzazioni polmonari confermate dalla normalità dei parametri del LCR, dalla negatività delle colture del LCR e delle urine e nessun segno di lesioni cutanee, ossee o di altre sedi extrapolmonari. In assenza di meningite, le lesioni localizzate alla cute, alle ossa o ad altri siti, richiedono terapia antimicotica sistemica, ma i regimi ottimali non sono stati definiti in studi clinici controllati. L'amfotericina B con o senza flucitosina si è dimostrata efficace nella maggior parte dei casi, ma più di recente sono stati riportati successi terapeutici con la terapia orale. Per la meningite in pazienti non affetti da AIDS, la terapia standard è amfotericina B 0,3 mg/kg/die EV per 6 sett. in associazione a flucitosina 100-150 mg/die PO (da 25 a 37,5 mg q 6 h). La funzionalità renale e la crasi ematica devono essere controllate regolarmente prima e durante la terapia. Teoricamente, i livelli ematici di flucitosina devono essere monitorati per evitare accumulo a livelli tossici. È più difficile somministrare senza rischi flucitosina a pazienti con preesistente insufficienza renale o patologia midollare. Dosi più elevate di amfotericina B, generalmente 0,6 mg/kg/die, vengono somministrate a pazienti che non tollerano la flucitosina. Il fluconazolo è efficace anche in pazienti con infezioni di media gravità e senza apparenti fattori di rischio.

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