Crisi tireotossica, la cura

appunti del dott. Claudio Italiano

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cfr prima    introduzione crisi tireotossica

TERAPIA DELLA CRISI TIREOTOSSICA

Cosa fare in caso di crisi tireotossica?
Proteggere l’apparato cardiovascolare dagli effetti degli ormoni tiroidei.
Controllare l’ iperpiressia
Controllare lo stato di idratazione e nutrizionale
Impiego terapeutico dei corticosteroidi
Controllo della Diarrea
Prevenzione tromboembolie
Infezioni
Sedativi

Terapia specifica patogenetica

Inibizione sintesi ormoni tiroidei (tionamidi) Blocco liberazione ormoni tiroidei (iodio, litio) Inibizione conversione periferica (ipodato, PTU, corticosteroidi) Altro (plasmaferesi, dialisi, emofiltrazione)
•Questi pazienti possono richiedere il ricovero in unità di terapia intensiva.
• Data la gravita della condizione clinica non attendere i risultati della funzione tiroidea per iniziare la terapia specifica.
• Nei casi di alterazione dello stato di coscienza inserire immediatamente un sondino naso-gastrico per la somministrazione dei tannaci.

 

PROVVEDIMENTI DI CARATTERE GENERALE

Apparato cardiovascolare.


beta-bloccanti.
Competono con i recettori beta-adrenergici e sono i fermaci di scelta per antagonizzare l'iperattività del simpatico 2 livello del cuore e di altri organi. Il rischio di mascherare i sintomi adrenergici di possibili crisi ipoglicemiche nei diabeti­ci è di secondaria importanza in corso di crisi tireotossica. In presenza di broncospasmo scegliere farmaci selettivi per i recettori b-1 cardiaci. L'insufficienza cardiaca che si può osservare nell'ipertiroidismo, essendo secondaria alla tachiaritmia, non costituisce una controindicazione per l'uso dei b-bloccanti. Essi comprendono: propanololo, atenololo, ecc.
Calcio-antagonisti. L'impiego di questa classe di farmaci non è stato sufficientemente testato nella crisi tireotossica, ma può essere utile in alternativa ai b-bloccanti in caso di asma bron­chiale e angina.
Potrebbe essere richiesto un dosaggio più elevato di digitale pk un'aumentata clearance del farmaco.
Farmaco - Attività di blocco recettoriale  - preparazione farmaceutica - Dosaggio -

Propranololo blocco di b1- b2  -cp 40 e 80 mg  dosaggio 20-40 mg ogni 6 ore
Atenololo blocco d i b-1   cp 1 00 mg, dosaggio 50-1 00 mg ogni 12 ore
 

Verapamil (cp 40 e 80 mg) alla dose di 80 mg ogni 6-8 ore. L'emivita è di circa 4-12 ore e l'azione è massima dopo 1-2 ore. E’ possibile anche la somministrazione iv (f 5 mg) attraverso un bolo di 5-10 mg in circa 3 minuti, da ripetere eventualmente dopo circa 30 minuti. L'azione in questo caso inizia in un paio di minuti con un effetto massimo entro circa 15 minuti. Successivamente si può passare alla somministrazione orale. Gli effetti collaterali principali sono blocco A-V e ipotensione per somministrazione iv.
 

Digitale-diuretici. In presenza di scompenso cardiaco va associata la digitalizzazione specie nel paziente fibrillante (digossina 0.125-0.5 mg ogni 6 ore, per os o iv) ed eventualmente la terapia diuretica (furosemide)
 

Iperpiressia


Poiché l'abbassamento della temperatura contribuisce alla riduzione dell'elevata attività metabolica, vanno prese immediate misure di raffreddamento utilizzando spugnature di alcool sul torace e ghiaccio sintetico sul capo e sui vasi femorali a livello inguinale.
Come antipiretico usare il paracetamolo (cp 500 mg e supp. 500 mg) alla dose di 0.5-1.0 gr 3-4 volte nelle 24 ore. Non superare 4 gr/die. Va evitata invece l'aspirina poiché inibisce il legame della T4 alle proteine leganti con aumento della quota libera, anche se ciò avviene a dosi superiori a 2 gr, e fa aumentare il rischio di emorragia in caso di associazione con  clorpromazina (f 2 mi 50 mg) alla dose di 12.5 mg i.m. ha anche un effetto ipotermizzante a livello centrale. In caso di persistenza dei sintomi la dose si può ripetere dopo circa 1 ora.
 

Stato di idratazione e nutrizionale.

Per compensare le perdite idriche avvenute attraverso il sudozione l’iperpiressia e la diarrea, vanno infusi da 3 a 5 litri di liquidi ogni 24 ore per le prime 48 ore e va incoraggiato l'introito di acqua. Date le condizioni cardiocircolatorie spesso compromesse la pressione venosa centrale andrebbe monitorata costantemente. Si impiegano Soluzioni di NaCl 0.9% glucosate integrate di potassio secondo necessità, per agevolare il recupero delle riserve epatiche di glicogeno. In presenza di diabete, che si può anche determinare a causa della terapia cortisonica, si deve aggiungere insulina analogo (circa 0.33 U/gr di glucosio), ma potrebbero essere necessarie dosi maggiori). In condizioni di importante contrazione del volume plasmatico, dopo le prime ore si può passare alla somministrazione di soluzioni ipotoniche .
Preparati multivitaminìci e di sali minerali e soluzioni nutritive ad elevato contenuto calorico possono essere di utilità per lo stato catabolico dei pazienti. Usare le posologie standard con­sigliate per i vari preparati.
 

Corticosteroidi


Le indicazioni per l'uso dei corticosteroidi sono l'aumentato turnover del cortisolo in corso di ipertiroidismo, l'effetto sulla conversione periferica della T4 in T3 e l'ef­fetto antipiretico.
Viene utilizzato l'idrocortisone (f 100 mg) alla dose di 100 mg i.v. ogni 8 ore. Nei casi con eccessiva contrazione del volume plasmatico si può usare in alternativa desametasone (f 4 mg) alla dose di 2 mg i.v. ogni 6 ore, per il minore effetto mineralattivo.
 

Diarrea.


Loperamide
(cp 2 mg) aDa dose di 4-8 mg/die in dosi refratte, con progressiva riduzione sulla base della risposta clinica. Va usata con prudenza negli anziani per il rischio di atonia inte­stuiale. Gli effetti collaterali sono modesti a parte un effetto sedativo che può essere di una qualche utilità nel paziente in crisi tireotossica.
 

Prevenzione tromboembolie


A causa dell'aumentata incidenza di embolizzazione per le aritmie cardiache e per la disidratazione, specie in pazienti con storia di immobilizzazione prolungata o di età avanzata o con precedente anamnesi positiva per trombosi venosa, è indi­cata una terapia profilattica con eparine a basso peso moleco­lare, ad es. enoxaparina (f 2000 e 4000 UI aXa), 2000 UI (0.2 ml)/die s.c., per almeno 1 settimana. Non è necessario controllare i parametri coagulativi.


Controindicazioni. Le principali sono trombocitopenia ed emorragie cerebrali e gastrointestinali. A causa dell'aumento del rischio emorragico, particolari precauzioni vanno usate nell'associazione con i corticosteroidi.
 

Infezioni.
Le infezioni sono il principale fattore scatenante della crisi tireotossica. Pertanto, va iniziata immediatamente una terapia con antibiotici ad ampio spettro, dopo avere raccolto campioni per una diagnosi più mirata. Nel paziente in coma prendere in considerazione la puntura lombare.
 

SEDATIVI.


Benzodiazepine secondo necessità. Quando lo stato di co­scienza è compromesso vanno usati con moderazione per non mascherare eventuali segni di ripresa.
 

TERAPIA PATOGENETICA SPECIFICA


inibizione sintesi degli ormoni tiroidei (tionamidi). I farmaci antitiroidei, appartengono alla classe delle tionamidi (METIMAZOLO) e agiscono bloccando la sintesi degli ormoni tiroidei attraverso l'inibizione dell'enzima perossidasi e la reazione di accoppiamento. L'azione inizia rapida­mente ma è massima dopo alcuni giorni. Sono in genere molto ben tollerati; l'effetto collaterale più temibile è l'agranulocitosi.
 

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