CUORE POLMONARE CRONICO, CURE

 le patologie che sviluppano cuore polmonare

Il trattamento è volto essenzialmente a migliorare la malattia polmonare causale, come pure a diminuire il risentimento sulle camere cardiache di destra. Allo stadio di insufficienza ven¬tricolare destra, il trattamento è particolarmente difficile.

Cuore polmonare cronico secondario a broncopneumatia ostruttiva
Al di fuori di un attacco asfittico o di insufficienza ventricolare destra il cuore polmonare è una condizione clinica particolare in cui per problemi polmonari (per es. broncopneumopatia cronica ostruttiva) la capacità di pompa del cuore destro ne risente, attuandosi, appunto, la patologia del "cuore polmonare".  Le misure igienico-dietetiche hanno importanza capitale perché contribuiscono a rallentare l'evolutività dell'affezione respiratoria.

L'ATTIVITÀ DEL MALATO.

In ogni caso andrà limitata.
— Un cambiamento di lavoro è indicato se questo impone sforzi fisici importanti.
— Se l'insufficienza respiratoria è franca, occorre interrompere ogni attività professionale: i lavoratori più giovani hanno diritti di legge, in Italia, che prevedono la somministrazione di un assegno ordinario di pensione; per es. un muratore, broncopatico, fumatore, affetto da deficit delle sezioni destre cardiache non può continuare a lavorare. Solo una persona che svolge attività sedentaria, per es. un impiegato, potrebbe proseguire il lavoro, in situazioni opportune e con agevolazioni del caso. Chi praticata OLT (ossigenoterapia prolungata) ha diritto anche ad usufruire all'indennità di accompagnamento prevista per legge.
* LA DIETA. Deve essere iposodica, evitare gli eccessi alimentari e il sovraccarico ponderale (cfr cura dello scompenso). * LA SOPPRESSIONE DEL TABACCO DEVE ESSERE DEFINITIVA E TOTALE. Il fumo determina uno stato di infiammazione cronico di vie respiratorie e vasi della circolazione, determinando aterosclerosi e, di conseguenza, predisponendo a fatti ischemici centrali e periferici (cfr ictus, infarto, aocp). * E importante EVITARE L'ESPOSIZIONE al freddo, al vento, all'umidità; nei mesi invernali è indicato il soggiorno in clima asciutto. Provvedimenti contro le infezioni. Ci si deve sforzare di sopprimere i focolai infettivi otori-nolaringoiatrici o dentari; la cura di questi focolai previene l'eventualità di infezioni bronchitiche discendenti. In effetti le infezioni bronchiali aggravano l'insufficienza respiratoria e determinano spesso riacutizzazioni asfittiche.

 


 

TRATTAMENTO CURATIVO

È basato su una antibioticoterapia energica, mirata e prolungata (la durata del trattamento non deve essere inferiore ai 15 gg.).
— La maggior parte degli antibiotici può essere usata, a patto di usare dosaggi abbastanza elevati.
— Si ricorre, possibilmente, all'associazione di due antibiotici a spettro complementare, ad esempio:
— ceftriaxone (oggi prescrivibile e rimbirsabile in alcune asl solo con piano terapeutico)
— levofloxacina cpr, ciprofloxacina

associazioni
— levofloxacina + amoxicillina, Zimox,  macrolide (es. claritromicina)+levofloxacina, macrolide + ceftriaxone, gentamicina + carbapenemico ecc. da 1 a 3 g/die in 4 somministrazioni;

La cura antibiotica continuata nel tempo, trova indicazione specialmente nel paziente con bronchiectasie.

 TRATTAMENTO PREVENTIVO

— Allo scopo di impedire l'instaurarsi di supe-rinfezioni polmonari, si possono usare cicli mensili di antibiotici, anche se questa prassi non è condivisa da tutti gli Autori perché potrebbe favorire la selezione di ceppi resistenti.
Si impiegano per lo più tetracicline a basso dosaggio.
È consigliabile alternare fra loro vari antibiotici. — La vaccinazione antinfluenzale deve essere sistematica all'inizio della stagione fredda e se possibile, in caso di epidemia, con vaccino preparato dal virus responsabile.
• Altre misure terapeutiche
* IN ASSENZA DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IMPORTANTE si ricorre:
— alla rieducazione respiratoria;
— essa permette di sviluppare il tono del diaframma per mezzo di una ginnastica attiva;
— per mezzo di manipolazioni del torace, favorisce l'evacuazione delle secrezioni bronchiali;
— ai cortisoni: medprednisolone per os e per via parenterale, cortisoni per aerosol associati ai broncodilatatori
— ai broncodilatatori:
cura cuore polmonareaminofillinici Aminomal, Tefamin, ecc.) che, oltre a determinare broncodilatazione e una stimolazione bulbare, riducono la pressione in arteria polmonare;
— beta-2 stimolanti, tipo salbutamolo, a pronta azione ( Ventolin, ecc.), terbutalina (Terbasmin), trimetochinolo (VEMS), ecc., che migliorano anche il trasporto mucociliare. Ma anche a beta2 stimolanti long-acting: Breve durata, per es. Fenoterolo, Salbutamolo, Terbutalina solfato, Orciprenalina. Lunga durata, per es. Bambuterolo, Formoterolo fumarato, Salmeterolo. Tali farmaci sono controindicati per evt effetti collaterali, per es .aritmie ipercinetiche.
 — ai farmaci mucolitici;
— Bisolvon, Fluimucil, Mucantil, ecc., per os o per aerosol, solo se la fluidificazione del muco trova indicazione: in certi pazienti puo' addirittura peggiorare i fatti ostruttivi e causare problemi di ossigenzione;
— alcuni medicamenti sono dannosi e non devono essere utilizzati poiché possono provocare una crisi asfittica:
— i sedativi della tosse, vanno impiegati con estrema cautela perche' causano rischi per il paziente di depressione del respiro e sono responsabili di complicanze respiratorie notevoli;
—lo stesso dicasi per  tutti i depressori del centro respiratorio: morfinici, tranquillanti, barbiturici, sedativi.
 

I CASI DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA AVANZATA

 Parliamo del paziente più grave con comportante una ipossia e una ipercapnia franca a riposo. I mezzi terapeutici precedenti sono utili, ma insufficienti. In questi casi la sola  ossigenoterapia è una misura terapeutica essenziale:
indispensabile durante le crisi di superinfezione bronchiale, necessita di ospedalizzazione, almeno nei primi tempi;
— la migliore tecnica di somministrazione è  con maschera, perché permette un migliore controllo della composizione dell'aria inspirata;
— in mancanza di ciò può essere usato un catetere nasale, con l'estremità che giunga sopra il velo palatino, sterile, cambiato ogni 24 h, alternando le narici;
— la somministrazione deve essere continua, fino alla risoluzione della sintomatologia; possibilmente l'effetto dell'ossi-genoterapia dovrebbe essere controllato con frequenti dosaggi emogasanalitici (la Pa02 dovrebbe raggiungere 70-75 mm Hg e la PaC02 non deve superare 60-65 mm Hg); uno sguardo all'emogas è imperativo per evitare pericolose impennate della CO2 che è un gas difficile da scambiare rispetto all'ossigeno che viene per cosi dire, calamitato dalla emoglobina a formare ossiemoglobina.
— l'ossigeno deve essere somministrato con prudenza, iniziando comunque con flussi attorno a 1-4 L/min; solo in seguito, se non esiste tendenza all'addormentamento, e se il miglioramento clinico è confermato dagli esami di laboratorio, il flusso iniziale può essere aumentato fino a 4-6 o più L/min;
— in ogni caso, almeno nelle prime ore, il malato deve essere attentamente sorvegliato, perché l'ossigenoterapia può aggravare una ipercapnia o precipitarla in pazienti che ne erano esenti;
— al di fuori di riacutizzazioni infettive, l'ossigenoterapia può essere realizzata anche a domicilio, in forma intermittente.
 

 IN CASO DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA GRAVE
E' dovuta ad  una saturazione arteriosa di O2 minore di 85 mm Hg e una ipercapnia superiore a 60 mm Hg a riposo:
il mezzo migliore per risolvere l'ipercapnia è la ventilazione a pressione positiva per mezzo di respiratore artificiale, a pressione positiva intermittente (tipo bilevel); la semplice ossigenoterapia, infatti, rimuoverebbe uno stimolo per il centro respiratorio aggravando l'ipercapnia (cfr impiego dei ventilatori);
- questa tecnica necessita di ricovero in ambiente ospedaliero;
— come provvedimento di emergenza in casi acuti può essere somministrato bicarbonato di sodio, con l'intento di correggere la acidosi respiratoria ma occorre essere pratici e capire se vi è un eccesso di basi (cfr equilibrio acido-base).
Se esistono segni di insufficienza cardiaca destra
Si devono aggiungere nuove armi terapeutiche alle precedenti.
 Se i disturbi dell'ematosi sono importanti, e
in particolare se esiste una forte desaturazione d'ossigeno, i digitalici e i diuretici sono controindicati. In questo caso:
— la riossigenazione è la terapia essenziale, in generale sufficiente ad attenuare l'insufficienza del ventricolo destro;
— una dieta asodica assoluta;
— trattamento delle infezioni bronchiali (vedi in precedenza).
 

Al di fuori di questa circostanza
* DIETA IPOSODICA.
* DIGITALICI (vedi Insufficienza cardiaca), a basse dosi, con rigorosi controlli della potassie-mia, in quanto le alterazioni elettrolitiche, la acidosi e la ipossia, sono tutti fattori favorenti le aritmia cardiache. Ricordiamo inoltre che la frequenza cardiaca, in questi casi, non serve a regolarne il dosaggio.
* DIURETICI: anche questi farmaci vanno usati con prudenza perché rischiano di provocare:
— deplezione potassica con alcalosi metabolica, che riduce lo stimolo respiratorio;
— ipovolemia con riduzione della gettata;
— aumento di viscosità del sangue e dei secreti bronchiali.
Vanno scelti diuretici a rapida azione (Lasix, torasemide, o altri), associati a risparmiatori di potassio (Aldactone, canrenone ecc.); vengono talora consigliatigli inibitori della anidrasi carbonica (vedi Insufficienza cardiaca), che però hanno un effetto diuretico piuttosto scarso.
* In qualche caso di poliglobulia grave, con ematocrito superiore a 60-70%, alcuni Autori consigliano il SALASSO; la tecnica consigliata è quella che prevede sottrazioni di 250-300 mi di sangue ogni due-quattro giorni fino alla normalizzazione dell'ematocrito.
* Sono talora consigliati gli ANTICOAGULANTI per eventuali fenomeni tromboembolici, ma vanno tenuti presenti i rischi emorragici particolarmente elevati in questi casi.
Quando il malato è visto durante una crisi asfittica
Si impone l'ospedalizzazione urgente in un centro di rianimazione respiratoria.
In attesa del trasferimento
* Occorre sorvegliare il paziente, farlo respirare a fondo, tossire ed espettorare.
* Bisogna EVITARE:
— una ossigenazione intempestiva;
— tutti i depressori del centro respiratorio.
 In ambiente ospedaliero
* Se la crisi asfittica è di gravità media, sono sufficienti:
— ossigenoterapia (vedi in precedenza):
— antibiotici;
— il mantenimento di uno stato di vigilanza soddisfacente.
* Se lo stato del malato si aggrava o evolve verso il coma:
— solo la ventilazione assistita con intubazione o tracheotomia permette di salvarlo.

Il cuore polmonare cronico in altre insufficienze respiratorie
La malattia asmatica
* Il trattamento con i corticoidi ha sovente un effetto rimarchevole, malgrado lo stato avanzato della malattia.
* Se il malato è esaminato in occasione di uno stato di male asmatico: vedi Asma.
* Al di fuori di una crisi: il trattamento è quello di un'asma a dispnea continua, associato al trattamento dell'insufficienza cardiaca.

► Le fibrosi polmonari: vedi questa voce.
► L'obesità

* Elemento essenziale del trattamento è la DIETA IPOCALORICA (vedi questa voce).
* In attesa degli effetti di quest'ultima, sono valide le misure descritte sopra:

— trattamento dell'insufficienza cardiaca destra;
— mantenimento di una ventilazione polmonare corretta.

 Le deformazioni toraciche
* La ginnastica respiratoria e il trattamento delle infezioni bronchiali sono fondamentali
* Allo stadio di insufficienza cardiorespiratoria il trattamento ha sovente utilità palliativa
Il cuore polmonare cronico delle affezioni arteriose polmonari
► Il cuore polmonare cronico postembolico
* IL SUO TRATTAMENTO È ESSENZIALMENTE PREVIVO (vedi anche Tromboembolia polmonare).

— Trattamento anticoagulante (vedi Anticoagulanti):

— per parecchi mesi dopo una flebite e, l maggior ragione, dopo un'embolia poi monare;
— a lungo tempo se si temono recidive emboliche;
— mantenendo l'attività protrombinica tra il 20 e il 30%.
— Eventualmente legatura della vena cava inferiore se gli emboli si ripetono nonostante un trattamento anticoagulante corretto.
 ALLO STADIO DI IPERTENSIONE POLMONARE CON I N SUFFICIENZA CARDIACA DESTRA.
— Trattamento dell'insufficienza cardiaca (vedi questa voce).
— Ossigenoterapia nei casi di desaturazione importante.
— Trattamento anticoagulante per prevenire-recidive emboliche.
 

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