La cura delle bronchiti

appunti del dott. Claudio Italiano    

Scopo del trattamento del paziente con bpco è quello di massimizzare la funzionalità respiratoria delle vie aeree infiammate, impiegando tutta una serie di farmaci che comprendono:  

-antibiotici,(cfr  la cura della bronchite cronica: gli antibiotici, le penicilline ) in caso di riacutizzazione di BPCO, con movimento dei globuli bianchi all’emocromo

-broncodilatatori:

a) Beta2 agonisti, (cfr la cura del broncospasmo: agenti beta 2 adrenergici )

 b) anticolinergici (vedi sotto)

 c) teofillinici (vedi sotto)

Farmaci antiinfiammatori (cortisonici cfr la cura della bronchite cronica: i corticosteroidi  la cura della bronchite cronica: i corticosteroidi, budesonide, fluticasone, prednisone ecc. )

Mucolitici, che trovano un impiego limitato in corso di bronchite cronica perché incrementano la fluidità delle secrezioni bronchiali, cosa questa non sempre buona.  

-ossigenoterapia  (cfr anche Le bpco, ventilatore )

 
Anticolinergici (ipratropio bromuro)

A differenza di quanto avviene per I'asma, nel trattamento della BPCO, gli anticolinergici sono efficaci almeno tanto quanto i β2-agonisti. Oltre alla broncodilatazione, causata da una riduzione del tono colinergico vagale, gli anticolinergici possono indurre una riduzione dell'ipersecrezione di muco. Gli effetti collaterali derivano principalmente dall'attività topica, in quanto vengono scarsamente assorbiti per via sistemica. Essi comprendono secchezza. delle fauci, ritenzione urinaria, stipsi, gusto amaro e glaucoma. Per ridurre il rischio di glaucoma, i pazienti che utilizzano anticolinergici nebulizzati dovrebbero ricorrere all'impiego di un boccaglio al posto della mascherina. Gli anticolinergici esercitano effetti broncodilatatori maggiori e più prolungati nella BPCO rispetto all'asma, e I'impiego combinato di un β 2-agonista può aumentare la broncodilatazione.    

Cfr anche L'apparato respiratorio  

Anticolinergici a lunga durata d'azione (tiotropio)

Sebbene l’ipratropio sia un farmaco efficace, la sua durata d'azione è di sole 4-6 ore. Gli anticolinergici a lunga durata d'azione sono I'aggiunta più recente all'armamentario terapeutico. Il tiotropio bromuro è strutturalmente correlato all'ipratropio bromuro, ma possiede una proprietà esclusiva di selettività cinetica e una durata d'azione estremamente prolungata, che supera le 24 ore. Nella BPCO, il tiotropio è utilizzabile per inalazione in monosomministrazione giornaliera e i primi studi indicano che esso risulta associato a broncodilatazione più sostenuta, maggiore riduzione della dispnea, migliore qualità di vita e minori riacutizzazioni della bpco rispetto alle quattro somministrazioni al giorno di ipratropio bromuro. Uno studio recente ha dimostrato miglioramenti almeno sovrapponibili in termini di dispnea, qualità di vita e tasso di riacutizzazioni rispetto alla somministrazione di 50 µg 2 volte/die di salmeterolo  (cfr , cfr la cura del broncospasmo: agenti beta 2 adrenergici). Gli anticolinergici a lunga durata d'azione si sono dimostrati in grado di alleviare il sintomo dispnea e migliorare la tolleranza allo sforzo, i due disturbi più frequentemente lamentati dai pazienti affetti da BPCO.  

β 2-agonisti per via orale

Idealmente, i β 2-agonisti per via orale andrebbero considerati unicamente nei pazienti affetti da BPCO che presentino difficoltà nell'impiego o che si rifiutino di utilizzare gli inalatori. Con le formulazioni per via orale è probabile la comparsa di effetti collaterali sistemici.  

Metilxantine

Le metilxantine, quali la teofillina, vengono solitamente riservate alle forme più gravi di malattia a causa del loro ristretto range terapeutico e del rischio di effetti collaterali. La teofillina è inoltre indicata come broncodilatatore aggiuntivo nei pazienti non controllati con un trattamento anticolinergico regolare. L’effetto terapeutico e gli effetti collaterali sono correlati alle concentrazioni plasmatiche, con valori ottimali di livelli plasmatici compresi tra 10 e 20 mg/l. Gli effetti collaterali comprendono nausea e vomito, cefalea, irrequietezza, reflusso gastro-esofageo, effetti diuretici, aritmie cardiache (concentrazioni plasmatiche > 20 mg/l) e crisi epilettiche (concentrazioni plasmatiche solitamente > 30 mg/l).  Per ridurre il rischio di effetti collaterali, il farmaco andrebbe introdotto lentamente e i livelli plasmatici andrebbero mantenuti al di sotto dei 20 mg/I. Molti fattori possono alterare i livelli plasmatici quali il fumo di sigaretta, l'assunzione di altri farmaci (rifampicina, cimetidina, eritromicina, ciprofloxacina),lo scompenso cardiaco congestizio e le epatopatie (cfr Le epatomegalie). È necessario un monitoraggio regolare dei valori ematici.     Inibitori della fosfodiesterasi di tipo 4 (roflumilast, cilomilast) (Al momento non disponibili in commercio in ltalia.) Sebbene le metilxantine esercitino importanti benefici nei pazienti affetti da BPCO, il loro impiego è limitato dalla presenza di effetti collaterali. In un recente studio, il tasso di sospensione terapeutica da parte dei pazienti è stato del 39%. Si ritiene che molti dei benefici clinici derivino dall'inibizione della PDE4, mentre gli effetti collaterali sarebbero dovuti ad altre azioni. Pertanto, sono stati sviluppati inibitori selettivi della PDE4 che presentano la maggior parte dei vantaggi clinici, ma un numero assai inferiore di effetti collaterali. Alcuni studi suggeriscono che questa classe di farmaci possieda un'ampia gamma di importanti effetti antinfiammatori.  I primi studi hanno dimostrato miglioramenti della funzionalità respiratoria e della qualità di vita, e un trend verso minori riacutizzazioni di bpco. Gli effetti collaterali sono risultati sensibilmente ridotti rispetto alle metilxantine, con un 3-4% di cefalea, dolori addominali, nausea e diarrea. Questi farmaci appaiono una promettente linea terapeutica per il futuro.

Immagine radiografica di un "brutto torace" di fumatore

 Bronchite cronica con componente broncospastica

L'asma bronchiale

 Corticosteroidi (cortisonici cfr la cura della bronchite cronica: i corticosteroidi  la cura della bronchite cronica: i corticosteroidi, budesonide, fluticasone, prednisone ecc. ) per via inalatoria (fIuticasone, budesonide).   L’infiammazione associata alla BPCO non sembra rispondere ai soli corticosteroidi per via orale o inalatoria, anche ad alti dosaggi. Pertanto sono stati paitenti che si mostrano altamente responsivi agli ICS possiedono verosimilmente una componente asmatica. Dati di ricerca suggeriscono che nella BPCO, i corticosteroidi riducono le riacutizzazioni di bpco e possono ridurre il declino della funzionalità respiratoria. Andrebbero pertanto presi in considerazione in pazienti che presentano frequenti riacutizzazioni di bpco o la cui funzione respiratoria è al di sotto del 50% del teorico. È importante considerare gli effetti collaterali e i costi.   

Terapie in combinazioni

Le linee guida NICE sottolineano che la combinazione di farmaci di classi differenti aumenta verosimilmente i benefici clinici con minori effetti collaterali rispetto allincremento di dosaggio di un singolo farmaco.  Due di queste combinazioni sono inoltre aisponiuitr in commercio in un singolo inalatore.     

> segue il trattamento con β2 agonisti e antrcolinergici , ICS e LABA, antiossidanti, ossigenoterapia    >> segue   cura delle bronchiti

 

 

PER APPROFONDIRE IL TEMA DELLA BRONCHITE:   Bronchite cronica e riacutizzazioni Bronchite cronica:  la cura Speciale Bronchite cronica: la storia naturale Bronchite cronica: malattia sistemica Bronchite cronica: approccio al paziente Speciale Bronchite cronica: impiego del ventilatore meccanico La riacutizzazione della bronchite cronica ostruttiva enfisema