1. β2 agonisti e antrcolinergici

Le linee guida raccomandano di prendere in considerazione la terapia di associazione tra β2-agonisti e anticolinergici nei pazienti con BPCO moderata e grave. La terapia di associazione può risultare associata a un maggior sollievo dei sintomi e a minori effetti collaterali rispetto all'aumento di dosaggio dei singoli farmaci, e può essere piir conveniente per il paziente, sebbene in alcuni casi risulti più costosa dal punto di vista prescrittivo.

2. ICS e LABA  

sulla base dei dati che indicano I'efficacia di LABA e ICS nelle forme di BPCO grave, sono stari condotti studi con formulazioni dei farmaci combinati ad alti dosaggi. Gli studi hanno dimostrato miglioramenti significativi in termini di qualità di vira, sintomi, utilizzo di broncodilatatori al bisogno e riduzione delle riacuitzzazioni. Le rinee guida raccomandano il loro impiego in pazienti che troverebbero giovamento dall'uso delle singole componenti.  

Mucolitici (carbocisteina, mecisteina cloridrato)

Dal momento che la bronchite cronica si associa a ipersecrezione di muco, è naturale considerare i mucolitici come forma di trattamento. Tuttavia, la loro efiìcacia nella BPCO è tuttora argomento di dibattito, perché non sempre è la scelta giusta la fluidificazione delle secrezioni bronchiali, anzi l’eccesso di secreto talora blocca di più le vie respiratorie. Non vi sono pressoché dati a sostegno di miglioramenti derla funzionarità respiratoria con I'uso di mucolitici.

 Antiossidanti

Recenti studi hanno evidenziato che I'N-acetilcisteina riduce il numero di riacutizzazioni nella BPCO. Il ruolo di questa classe di farmaci è stato recentemente rivalutato e il loro impiego viene raccomandato in pazienti con tosse cronica produttiva.  

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Vaccinazioni

In pauentt selezionati con riacutizzazioni di bpco ricorrenti di natura non virale la vaccinazione contro l'Haemophilus inlfluenzae sembra ridurre il numero e la gravità degli episodi bronchitici durante il corso dei mesi invernali. Sebbene non vi siano studi specifici sui pazienti affetti da BPCO la vaccinazione antinfluenzale in pazienti con malattie respiratorie croniche si è dimostrata in grado di ridurre le degenze ospedaliere, i tassi di ricovero e i tassi di mortalità da influenza.  La vaccinazione nei confronti di Streptococcus pneumoniae riduce anch'essa I'incidenza di ceppi di pneumococco invasivi ed è economicamente vantaggiosa.

 Antibiotici

Antibioticoterapia

La terapia con antibiotici beta-lattamici e cefalosporine

La terapia con antibiotici carbapenemici, inibitori delle beta-lattamasi

La terapia con antibiotici vancomicina, aminoglicosidici, macrolidi ecc.

Gli effetti indesiderati degli antibiotici.

 Una meta-analisi di studi controllati sulla teraoia antibiotica nelle riacutizzazioni di bpco ha mostrato un modesto, ma statisticamente significativo vantaggio per gli antibiotici in termini di outcome clinici e funzionalità respiratoria. Non vi sono dimostrazioni che gli antibiotici siano efficaci nel prevenire le riacutizzazioni, e non sono di alcuna utilità nelle riacutízzazioni non infettive, pertanto il loro impiego profilattico è immotivato.  La scelta dell'antibiotico deve essere basata sulla sensibilità presunta del microrganismo coinvolto. L’antibiotico andrebbe cambiato in base ai risultati dell'antibiogramma o se viene successivamente identificato un virus come causa della riacutizzazioni di bpco. Il trattamento andrebbe prolungato per 10-14 giorni e interrotto se il paziente ha risposto dal punto di vista clinico. In caso di mancata risposta, può essere tentato un diverso composto ad ampio spettro.  

Sistemi di erogazione

Nella maggior parte dei pazientii affetti da BPCO  viene raccomandato I'impiego degli aerosol predosati (MDI). Gli MDI rappresentano gli inalatori più a buon mercato attualmente disponibili, ma può essere necessario il ricorso a un distanziatore al fine di aumentare la deposizione di farmaco e incoraggiare I'uso corretto. È importante valutare la tecnica di inalazione in tutti i pazienti, in modo da individuare il sistema di erogazione più indicato. Non esistono studi adeguati di confronto tra i diversi sistemi di erogazíone al di fuori delle riacutizzazioni di bpco.  

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VaIutazione delIa nebuIizzazione

I benefici della terapia somministrata tramite nebulizzazione nella BPCO  sono incerti e non dimostrati. La maggior parte dei pazienti può essere gestita con MDI e distanziatori o sistemi a polveri secche; tuttavia, un numero limitato di soggetti può trarre benefìcio da dosaggi farmacologici più elevati, nel qual caso può diventare indicata Ia nebulizzazione. I pazienti possono inoltre trarre beneficio dagli effetti umidificanti e rinfrescanti dell'aerosol generato dal nebulizzatore. Tutti i pazienti per i quali si consideri I'impiego di un nebulizzatore domiciliare andrebbero valutati da uno specialista pneumologo. Ciò permetterà di confermare la correttezza della diagnosi e l’impiego ottimale del sistema, nonché di valutare la risposta alla nebulizzairone domiciliare e di eseguire delle prove di funzionalità respiratoria. Le linee guida BTS del 1997 forniscono indicazioni sull'impiego e sulla valutazione della nebulizzazione. Le nebulizzazioni sono ovviamente significativamente più costose e vi sono maggiori rischi di effetti collaterali, ma sono di facile somministrazione con I'ausilio di un compressore. Per garantirne il funzionamento ottimale, i compressori vanno puliti e manutenuti regolarmente, sottoponendoli a revisione annuale. ln termini di effìcacia e rapporto colto/benefici o, le nebulizzazioni andrebbero riservate a ai pazienti con più grave ostruzione delle vie aeree, quando altre forme di inalazione hanno fallito o quando le nebulizzazioni si sono dimostrate efficaci.

Ossigenoterapia

I pazienti affetti da pneumopatia cronica sviluppano ipossiemia cronica a causa della progressione della malattia di base. Nel corso degli ultimi vent'anni, I'ossigenoterapia domiciliare è diventata una forma di trattamento fondamentale nei pazienti affetti da BPCO ipossiemici. I servizi di ossigenoterapia domiciliare recapitano l'ossigeno in casa del paziente, forniscono consigli sul suo impiego, forniscono-manutenzioni regolari sistemi di pronta assistenza ventiquattr'ore su ventiquattro.  Due studi fondamentali sull'ossigenoterapia a lungo termine (OTLT) hanno rilevato un miglioramento della sopravvivenza in pazienti ipossiemici affetti da pneumopatia cronica. In Inghilterra e in Galles la necessità di ossigenoterapia viene valutata a livello di assistenza specialistica e prescritta a livello di medicina generale. In scozia, valutazioni e prescrizioni sono entrambe a carico dello specialista pneumologo.

Esistono criteri ben codificati per la OTLT.

 I pazienti devono:

• -essere clinicamente stabili

• - presentare PaO, a riposo di 55 mmHg o SaO2 pari o inferiore all'88%  in presenza o in assenza di ipercapnia, oppure PaO2 tra 55 e 60 mmHg o SaO2 dell’89%.

• - presentare segni di policitemia, ematocrito > 55%, ipossia notturna, edemi periferici o ipertensione polmonare.

Inoltre, è necessaria una valutazione specialistica e su ogni prescrizione di ossigeno deve essere specificata la fonte, la modalità di somministrazione e la durata d'uso.

La OTLT attenua la policitemia, riduce la progressione dell'ipertensione polmonare, migliora la sopravvivenza  a lungo termine, migliora la qualità del sonno, riduce le aritmie cardiache e aumenta la perfusione renale. Gli studi sulla OTLT hanno dimostrato che I'uso di ossigeno per 19 ore al giorno si associa ai massimi benefici in termini di sopravvivenza. I vantaggi risultano minori per un uso di 15 ore al giorno, mentre I'impiego per 12 ore mostra effetti molto marginali sulla malattia.  Esistono bombole portatili che si ricaricano con una bombola madre fornita a casa del paziente. Queste sono in grado di garantire 150 minuti di autonomia al paziente, con flusso di 2 litri/min. È in grado di fornire flussi variabili da 0,5 a 15 l/min. Esistono bombole dette “ DD e PA2” che sono più leggere e, quando regolate a 2l/min,forniscono circa 230 minuti di gas. L’ apparecchiatura di casa, invece, deve essere munita di un tubo di adeguata lunghezza in modo da consentire al pazíente di muoversi per casa. Per bassi flussi di ossigeno vengono solitamente impiegate le cannule nasali in quanto risultano meno fastidiose e permettono di mangiare e di parlare. A bassi flussi non è necessaria alcuna umidificazione. La compliance con la OTLT è estremamente variabile e di difficile valutazione, in quanto i pazientispesso sovrastimano il tempo di effettivo utilizzo.