LA CUTE NEL PAZIENTE DIABETE MELLITO

appunti del dott. Claudio Italiano

La cute del diabetico, considerata nelle sue generalità, pur sfuggendo ad una caratterizzazione precisa per la relativa variabilità di alcune sue connotazioni, evidenzia, ad uno studio sistematico, il frequente ripetersi di alcune modificazioni anatomo-funzionali se non patognomoniche, quanto meno significative. Fatta eccezione per il volto e le estremità degli arti, possibili sedi della rubeosi, il colorito della cute è pallido. Nei soggetti di sesso maschile esiste una generica ten­denza all'alopecia seborroica, oltre ad una più peculiare ipertrofia dei peli delle gambe. Nelle femmine è frequente l'ipertricosi con lieve irsutismo. Le lamine ungueali appaiono assottigliate e friabili. Frequente è il reperto di una certa secchezza dei tegumenti dal momento che la secrezione sebacea, praticamente normale in corri­spondenza delle aree seborroiche, come il volto e le zone medio-toraciche, risulta altrove sensibilmente diminuita. Alla genesi di queste modificazioni di superficie concorrono in modo determinante anche le alterazioni della sudorazione poiché, a parte le variazioni legate a marcati scompensi glicemici, è tipica nel diabetico una iperidrosi (cfr sudorazione) della metà superiore del corpo, con anidrosi di quella inferiore. Discussa è l'importanza delle crisi sudorali cefaliche post-prandiali quale segno specifico della neuropatia diabetica autonomica. Sono descritte nel 60-100% dei diabetici neuropatici. Nella maggior parte dei casi si configura un quadro di anidrosi distale agli arti inferiori con eventuale iperidrosi compensatoria della metà superiore del corpo.

 

Dopo l'assunzione di cibi saporiti si ha sudorazione gustativa al capo e al collo nel territorio del ganglio cervicale superiore.  Questo fenomeno è attribuito a rigenerazione aberrante di fibre nervose.  Particolare attenzione ha sempre richiamato la sintomatologia pruriginosa in corso di diabete. Il prurito si presenta in forma diffusa, generalmente considerata aspecifica, in percentuali assai variabili; in particolare al prurito circoscritto, specie quello delle aree genitali femminili, in misura minore nel maschio, viene concordemente attribuito il valore di sintomo caratteristico. Per quanto riguarda la fisiopatologia di queste alterazioni cutanee, esiste soltanto una spiegazione teorica che si basa di solito su quella stabilita per altri organi come occhio e rene. L'ingresso del glucosio nelle cellule dell'epidermide non sembra essere limitato dal suo passaggio attraverso la membrana cellulare e l'insulina non ha nessun effetto sul trasporto nell'epidermide. Il glucosio (cfr glicidi) libero è esposto, nel medium intracellulare, alla esochinasi e l'attività di questo enzima determina la quantità di glucosio utiliz­zato. L'azione di questa esochinasi è incrementata dall'alta concentrazione di ATP prodotta dalla glicolisi e viene ridotta dagli alti livelli di ADP. L'esochinasi fosforilizza il glucosio a glucosio-6-fosfatasi. Il 70-75% di Quest’ultimo viene ossidato attraverso la reazione di Embden-Meyerhof ad acido lattico; il 5% è deviato mediante lo shunt fosfogluconato; il 5% viene trasformato in glicogeno e solo il 2% viene metabolizzato mediante il ciclo di Krebs, mentre il 15% è teoricamente disponibile come glucosio libero.   La capacità di sintesi dei lipidi da parte della cute umana è ben documentata. Quando viene incubato il 14C-acetato con frammenti di cute umana, è incorporato nello squalene, negli steroli e negli acidi grassi.. Nell'epidermide avviene la sintesi dello sterolo, mentre le ghiandole sebacee sono responsabili della sintesi dello squalene. L'inglobamento del 14C-acetato nei lipidi della cute è più elevata nel periodo postprandiale, rispetto a quello del digiuno e, in vitro, è stato osservato che il glucosio e l'insulina stimolano la lipogenesi della cute. Invece, in corso di chetoacidosi, quest'ultimo fe­nomeno è nettamente ridotto15. In condizioni normali, l'assunzione di glucosio per os o endovena determina un incremento della concentrazione di glucosio nella cute. In questa sede, la sua concentrazione più elevata si può osservare ritardata rispetto al picco che si può misurare a livello ematico. Le prime indagini di Urbach avevano già evidenziato che il glucosio contenuto nella cute dei diabetici con malattie della pelle risultava più elevato rispetto ai diabetici senza patologia cutanea, nonostante livelli sovrapponibili di glucosio ematico. Questi autori coniarono il termine di "cute diabetica" e verificarono che un miglioramento chimico e clinico si otteneva dopo terapia dietetica e/o insulinica. Circa un ventennio dopo, Peterka e Fusaro, in una revisione degli studi di Urbach, hanno evidenziato che i livelli della glicemia a digiuno nella cute riflettono i livelli della glicemia ematica che, a loro volta, dipendono dal controllo metabolico del diabete.

necrosi lipoidica pretebiale di paziente diabetica con sovrainfezione batterica da germi multiresistenti

Lesioni infette sulla regione tibiale di paziente diabetico

L'iperglicemia, agisce nelle cellule dell’epidermide attraverso vari meccanismi.

• Attivazione della via dei polioli: in condizioni di iperglicemia, un aumentato flusso verso la via dei polioli è legato alla presenza dell'enzima aldoso-reduttasi, che converte il glucosio in sorbitolo con un suo progressivo accumulo dentro la cellula. Ne consegue un aumento dell'osmolarità cellulare e una riduzione in contenuto in mioinositolo. Questo determina un'alterazione del metabolismo fosfolipidico di membrana, con ridotta concentrazione del calcio intracellulare e danno della pompa Na+/K+ ATP-dipendente.

• Eccessiva glicazioneproteica: il glucosio, attraverso il gruppo aldeico in contatto con un gruppo amminico, forma un complesso chiamato "base di Shiff che, dopo riarrangiamento chimico, si trasforma in un prodotto più stabile chiamato "prodotto di Amadori". In genere la glicosilazione delle proteine ne riduce il turnover metabolico, per cui la lunga permanenza la sottopone a deidratazione, ossidazione e a modificazioni chimiche tali da formare dei polimeri detti AGE (advanced glycation end products). Gli AGE vengono normalmente catabolizzati mediante recettori (RAGE) presenti in numerosi tipi cellulari (endoteli, monoliti, fibroblasti e cellule muscolari lisce). È stato dimostrato che gli AGE in­terferiscono sia con le componenti proteiche della ECM attraverso inappropriati cross-linking, sia su prodotti cellulari attraverso l'attivazione dei RAGE. 

• Attivazione della proteinchinasi C (PKC): la PKC fa parte di una famiglia di enzimi multifunzionali che sono attivati da una eccessiva disponibilità di diacil-glicerolo (DAG) come conseguenza dell'aumentata glicemia. La PKC ha un ruolo cruciale nella trasduzione di segnali cellulari e intracellulari attraverso la fosforilazione di residui di serina e treonina dei suoi substrati proteici (recettori di superficie, enzimi, proteine contrattili, fattori di trascrizione citoplasmatici e altre chinasi). Queste PKC sono rappresentate da almeno 12 tipi isoenzimatici che sono variamente distribuiti nei diversi tipi cellulari con funzioni e specificità differenti. L'isoforma più coinvolta nelle complicanze della malattia diabetica sembra essere la PKC b2.   • Aumentato stress ossidativi cellulare: questa teoria prevede la formazione di prodotti intermedi dell'ossigeno (superossido 02") altamente reattivi nei confronti degli zuccheri e lipidi cellulari. L'aumentata produzione di superossido a livello mitocondriale, per l'eccessiva disponibilità di glucosio, conduce all'attivazione di fattori di trascrizione sensibili allo stato ossidativo/riduttivo, come il nuclear factor-Kb. Inoltre, sia la sopra menzionata via dei polioli, sia quella della PKC sia la formazione degli AGE risulterebbero, in una ipotesi unificante, dipen­denti tutti dall'attivazione del superossido. Abbiamo già accennato come per molto tempo la condizione della cute ha fornito indicazioni sulla presenza di diabete: infezioni ripetute, secchezza e prurito aspecifico. Se comparata con quella dei non diabetici, si nota che la cute del diabetico ha differenze strutturali che includono un incremento del numero delle mastzell del derma, specialmente negli strati superficiali e intorno ai capillari. Questo dato è stato as­setato con un incremento delle reazioni eritematose all'istamina somministrata sottocute. Tra le altre caratteristiche attribuite alla superficie dei capillari della cute del diabetico vi sono: un aumento della fragilità capillare, una riduzione delle variazioni della temperatura sotto l'influenza della tolazolina e delle risposte pletismografiche e calorigene anomale, dopo stimolazione con nitroglicerina e bromide tetraetilammonio. È stato ipotizzato che i vasi cutanei dei diabetici abbiano una riduzione della circolazione ma questo dato non è stato ben dimostrato. Tuttavia, tecniche di osservazione con microscopia elettronica dei capillari cutanei hanno rivelato nei diabetici la presenza di anomalie caratterizzate da un ispessimento delle pareti dovute a depositi perendoteliali di materiali PAS-positivi che appaiono avere la stessa densità della membrana basale.  Un ispessimento dei capillari è presente anche nei pazienti non diabetici, ma affetti da lesioni cutanee acute e croniche. Si ritiene che la microangiopatia dei vasi dermici sia responsabile di lesioni quali la necrobiosi lipoidea.

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