Il delirium, patogenesi

 

appunti del dott. Claudio Italiano

cfr prima

  • delirium e cause

  • delirium e patogenesi

  • delirium ed approccio al paziente

  • delirium: clinica e diagnosi

  • Definizione

    In psichiatria, il termine delirio indica una varietà di stati mentali confusionali in cui l'attenzione, la percezione e la cognizione del soggetto appaiono significativamente compromesse. In questo caso è meglio utilizzare il termine Delirium. Di per sé il delirium non è una patologia quanto una sindrome (un complesso di sintomi) che può presentarsi in diverse forme, essere acuta o cronica ed essere espressione di una sofferenza metabolica del cervello che può avere molteplici cause. Il termine «delirio» deriva dal latino lira, "solco", per cui delirare significa etimologicamente "uscire dal solco", ovvero dalla dritta via della ragione.  Il termine delirio in senso stretto (convincimento errato incorreggibile) si riferisce ad un disturbo del contenuto del pensiero, che può essere presente in varie malattie psichiche (psicosi), ad esempio nella schizofrenia, negli episodi depressivi o maniacali con sintomi psicotici, nel disturbo delirante cronico (o paranoia). Le forme croniche di delirio, basate sull'elaborazione razionale e lucida di un sistema di credenze errate, possono essere l'unico sintomo di una patologia psichica, in questo caso si parla appunto in particolare di disturbo delirante cronico o paranoia. II delirium rappresenta un disturbo comune, ma la sua incidenza varia ampiamente sulla base dei criteri utilizzati per definire il quadro clinico. Le stime di delirium nei pazienti ospedalizzati vanno dal 14 al 56%, con percentuali di delirium più elevate nei pazienti più anziani e in quelli che sono destinati alla chirurgia dell'anca. I pazienti anziani nella UCI presentano tassi di delirium particolarmente alti, che vanno dal 70 all'87%.

     

    Approssimatamene in un terzo dei pazienti ospedalizzati affetti da delirium, tale condizione non viene riconosciuta e la diagnosi è specialmente problematica soprattutto nell'ambiente dell'UCI, dove è spesso difficile prendere coscienza della disfunzione cognitiva a causa della presenza di serie patologie sistemiche e della sedazione. Il delirium nella UCI dovrebbe essere considerato come una importante manifestazione di disfunzione d'organo non diversamente dalla disfunzione epatica, renale o cardiaca. Al di fuori dell'ambito ospedaliere di gestione dell'acuto, si osserva delirium in quasi due terzi dei pazienti nelle case di riposo e in oltre l'80% di quelli terminali. Queste stime enfatizzano la frequenza estremamente elevata di tale sindrome cognitiva nei pazienti anziani, una popolazione in sicura crescita nei prossimi dieci anni con l'invecchiamento della generazione del "baby boom". Nei decenni precedenti un episodio di delirium era visto come una condizione transitoria associata a una prognosi benigna. Il delirium è stato oggigiorno chiaramente associato a una sostanziale morbilità e a una mortalità aumentata, ed è sempre più riconosciuto come il segnale di una seria patologia sottostante. Le stime recenti della mortalità intraospedaliera tra i pazienti affetti da delirium vanno dal 25 al 33%, un tasso simile a quello dei pazienti affetti da sepsi. I pazienti che vanno incontro a un episodio di delirium durante I’ospedalizzazione pre­sentano una mortalità più elevata nei mesi e negli anni successivi alla malattia, rispetto ai soggetti di pari età e ospedalizzati senza delirium. I pazienti ospedalizzati con delirium presentano una degenza più lunga, vengono più facilmente inviati a una casa di riposo, e vanno incontro più facilmente a successivi episodi di delirium; come conseguenza, questa condizione presenta enormi implicazioni economiche.

    PATOGENESI

    La patogenesi e l'anatomia del delirium non sono ancora completamente coni prese. Il deficit attenzionale che costituisce la caratteristica neuropsicologica del delirium sembra avere una localizzazione diffusa, nel contesto del tronco encefalico, del talamo, della corteccia prefrontale e dei lobi parietali. Raramente, lesioni focali come un ictus ischemico comportano l'insorgenza di un delirium in soggetti altrimenti normali; lesioni parietali destre e talamiche dorsomediali sono state riportate più frequentemente, sottolineando l'importanza di tali aree nella patogenesi del delirium. Nella maggior parte dei casi, il delirium deriva da una sofferenza diffusa a livello delle regioni corticali e subcorticali, piuttosto che da una lesione neuroanatomica focale. L'elettroencefalogramma (EEG) in pazienti affetti da delirium spesso mostra un rallentamento simmetrico, un dato non specifico che supporta il concetto di disfunzione cerebrale diffusa. La carenza di acetilcolina spesso gioca un ruolo di primo piano nella patoge­nesi del delirium. I farmaci dalle proprietà anticolinergiche possono precipitare un delirium nei soggetti suscettibili e le terapie mirate a incrementare il toni i colinergico come gli inibitori delle colinesterasi hanno mostrato, in piccoli studi clinici, di ridurre i sintomi associati al delirium. I pazienti affetti da demenza sono più suscettibili allo sviluppo di episodi di delirium, e si sa che nei soggetti affetti da malattia di Alzheimer c'è un deficit colinergico cronico dovuto alla de­generazione dei neuroni produttori di acetilcolina a livello dei nuclei cerebrali profondi. Un'altra forma comune di demenza associata a ridotti livelli di acetil­colina, la demenza a corpi di Lewy, mima dal punto di vista clinico il delirium in alcuni pazienti. Anche altri neurotrasmettitori sono probabilmente coinvolti in queste patologie cerebrali diffuse. Per esempio, anche l'incremento dei livelli di dopamina può portare al delirium. I pazienti affetti da malattia di Parkinson trattati con farmaci dopaminergici possono sviluppare uno stato simile al delirium che si caratterizza per la presenza di allucinazioni visive, fluttuazione del quadro clinico e confusione. All'opposto, è da tempo noto come il ridurre il tono dopaminergico con gli antagonisti della dopamina, come gli antipsicotici tipici e atipici, rappresenti un trattamento sintomatico efficace nei pazienti affetti da delirium. Non tutti gli individui esposti alle stesse cause predisponenti sviluppano segni di delirium. Una bassa dose di farmaci anticolinergici può non avere alcun effet­to cognitivo su giovani adulti sani, ma produrre un delirium florido in pazienti anziani con una demenza sottostante. In ogni caso, una dose estremamente alta dello stesso farmaco anticolinergico può portare al delirium anche giovani adulti sani. Questo concetto del delirium che si sviluppa in seguito alla sovrapposizio­ne di una causa predisponente in individui predisposti rappresenta attualmente l'ipotesi patogenetica più diffusamente accettata. Quindi, se un individuo pre­cedentemente sano con anamnesi negativa per un disturbo cognitivo sviluppa un delirium nell'ambito di una causa scatenante di entità relativamente minore, come la chirurgia elettiva o l’ospedalizzazione, allora si dovrebbe prendere in considerazione la presenza di una malattia neurologica sottostante non prece­dentemente riconosciuta come una malattia neurodegenerativa, ripetuti ictus o un'altra causa cerebrale diffusa. In tale contesto il delirium può essere visto come il sintomo derivante da "un test di stress per il cervello" indotto dalla causa scatenante, esposizione a noti fattori scatenanti, come le infezioni sistemiche o farmaci predisponenti, può smascherare la presenza di una ridotta riserva cogni­tiva e preannunciare una malattia sottostante seria e potenzialmente trattabile.

    Per approfondire il tema del delirio e/o agitazione:

  • Il paziente con agitazione

  • L' anziano fragile

  • La demenza senile nell'anziano

  • La malattia di Alzheimer

  • oppure cfr  index psichiatria

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