Il delirium, approccio al paziente

appunti del dott. Claudio Italiano

cfr  delirium e cause
delirium e patogenesi
delirium ed approccio al paziente
delirium: clinica e diagnosi
Il paziente con agitazione  

L' anziano fragile   La demenza senile nell'anziano    La malattia di Alzheimer

 

APPROCCIO AL PAZIENTE CON DELIRIUM

Considerando che la diagnosi di delirium è una diagnosi clinica fatta al letto del malato, quando si valutano dei pazienti con possibili stati confusionali sono necessari un'anamnesi e un esame obiettivo attenti. Alcuni degli strumenti di screening che possono aiutare i medici e il personale infermieristico a individuare i pazienti con delirium includono il Confusion Assessment Method (CAM); la Organic Brain Syndrome Scale; la Delirium Rating Scale; e, nell'ambito dell'UCI, il Delirium Detection Score e la versione UCI della CAM. Queste scale si basano sui criteri descritti nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM) dell'American Psychiatric Association o sulla Classifica­zione Internazionale delle Malattie (International Classification of Dise-ases, ICD) dell'Organizzazione Mondiale della Sanità. Sfortunatamente, anche queste scale non identificano l'intero spettro di pazienti affetti da delirium. Tutti i pazienti che si presentano con uno stato confusionale acuto dovrebbero essere considerati come affetti da possibile delirium a prescindere dalle modalità di presentazione, a causa dell'ampia varietà di quadri cimici possibili. Un decorso variabile nell'arco di ore o giorni, che può peggiorare di notte (definito sundowning) è tipico, ma non essenziale per la diagnosi. L'osservazione del paziente rivela di solito un livello di coscienza alterato o un deficit di attenzione. Altre caratteristiche fondamentali che posso­no essere presenti in un paziente delirante sono le alterazioni del ritmo sonno-veglia, disturbi del pensiero quali allucinazioni e deliri, alterazioni autonomiche e alterazioni affettive.

 

 

ANAMNESI

 Può essere difficile ottenere un'anamnesi accurata in pazienti con delirium che presentano un livello di coscienza alterato o una compromissione dell'attenzione. Sono dunque estremamente preziose le informazioni ottenibili da una fonte vicina come il coniuge o un altro membro della famiglia. Le tre informazioni anamnestiche più importanti comprendono le funzioni cognitive di base del paziente, il decorso temporale della malattia attuale e i farmaci assunti.

Le funzioni cognitive premorbose possono essere valutate attraverso la fonte collaterale o, se necessario, attraverso la revisione dei referti am­bulatoriali. Il delirium, per definizione, rappresenta un cambiamento relativamente acuto, che avviene generalmente nell'arco di ore o giorni, rispetto a uno stato cognitivo di base. Senza questa informazione molti pazienti affetti da demenza o depressione potrebbero essere scambiati per deliranti durante la singola valutazione iniziale. I pazienti con una presentazione più ipoattiva e apatica associata a rallentamento psico­motorio possono essere giudicati come differenti dallo stato di base solo mediante la conversazione con i membri della famiglia. Numerosi strumenti validati sono stati utilizzati per diagnosticare accuratamente una disfunzione cognitiva facendo riferimento a una fonte collaterale di informazioni, tra cui la versione modificata della Blessed Dementia Rating Scale e la Clinical Dementia Rating (CDR). Una compromissio­ne cognitiva di base è comune nei pazienti con delirium. Anche quando non si ottiene evidenza di un'anamnesi in tal senso, dovrebbe comun­que esserci il sospetto elevato di una patologia neurologica sottostante precedentemente non riconosciuta.

Stabilire il decorso temporale del cambiamento dello stato cognitivo è importante non solo per porre una diagnosi di delirium ma anche per correlare l'esordio della malattia a delle cause potenzialmente trattabili, come recenti cambi nello schema terapeutico o la presenza di sintomi di un'infezione sistemica. I farmaci sono una causa comune di delirium, specialmente quei composti con proprietà anticolinergiche o sedative. Si stima che circa un terzo di tutti i casi di delirium sia secondario ai medicinali assunti, in particolare negli anziani. L'anamnesi farmacologica dovrebbe inclu­dere tutti i farmaci prescritti, compresi i farmaci da banco e i fitoterapici assunti dal paziente, oltre a qualsiasi cambio recente della posologia o della formulazione, senza dimenticare le sostituzioni dei farmaci generici con quelli specifici. Altri elementi importanti dell'anamnesi includono domande volte a investigare la presenza di sintomi di un danno d'organo o di un'in­fezione sistemica, che spesso contribuiscono al delirium nell'anziano. Una storia di uso di sostanze illecite, alcolismo, o esposizione a tossine è comune nei pazienti deliranti più giovani. Infine, chiedere al paziente e alla fonte collaterale riguardo ad altri sintomi che possono accompa­gnare il delirium, come la depressione o le allucinazioni, può agevolare l'identificazione di potenziali bersagli terapeutici.

ESAME OBIETTIVO

L'esame obiettivo generale in un paziente che si presenta con delirium dovrebbe includere un'attenta valutazione volta a identificare i segni di infezione, come febbre, tachipnea, consolidamento polmonare, soffi cardiaci o rigidità nucale. Si dovrebbe valutare anche il bilancio idrico del paziente; sia la disidratazione che il sovraccarico di fluidi con l'ipossia risultante sono stati associati al delirium e in genere entrambi possono essere facilmente risolti. L'aspetto della cute può esse­re di aiuto, mostrando ittero nell'encefalopatia epatica, cianosi nell'ipos-sia e tracce di punture nei pazienti che fanno uso di droghe endovenose. L'esame neurologico prevede la valutazione attenta dello stato mentale. I pazienti con delirium spesso presentano un decorso fluttuante.

Per approfondire il tema del delirio e/o agitazione:

oppure cfr index psichiatria