Delirium - cause

Il delirium - le cause

appunti del dott. Claudio Italiano

cfr prima

  • delirium e cause

  • delirium e patogenesi

  • delirium ed approccio al paziente

  • delirium: clinica e diagnosi

    EZIOLOGIA

    Alcune cause possono essere facilmente identificate mediante un'anamnesi accurata e l'esame obiettivo, mentre altre richiedo­no una conferma attraverso studi di laboratorio, di imaging o altri test ancillari. Un gruppo ampio e differenziato di problematiche può portare al delirium e la causa in molti pazienti è spesso multifattoriale. Farmaci prescritti, da banco e preparati da erboristeria sono fattori precipitanti frequenti nel delirium. I farmaci dalle proprietà anticolinergiche, i narcotici e le benzodiazepine sono frequentemente responsabili, ma praticamente qualunque composto può far emergere una disfunzione cognitiva in un soggetto predisposto. Mentre un paziente anziano con una demenza sottostante può sviluppare un delirium dopo esposizione a una dose relativamente bassa di farmaco, altri individui meno suscettibili possono sviluppare un delirium solo con dosi molto alte dello stesso farmaco. Questa osservazione enfatizza l'importanza di correlare i recenti cambiamenti dello schema terapeutico, includendo dosi e formulazione, con l'esordio della disfunzione cognitiva.

     

    COMUNI EZIOLOGIE DI DELIRIUM

    Tossine

    Farmaci prescritti: specialmente quelli con proprietà anticolinergiche, i narcotici e le benzodiazepine

    Droghe d'abuso: intossicazione o sospensione di alcol, oppiacei, ecstasy, LSD, GHB, PCP, ketamina, cocaina

    Veleni: inalanti,monossido di carbonio, etilenglicole, pesticidi

    Condizioni metaboliche

    Alterazioni elettrolitiche: ipoglicemia, iperglicemia, iponatriemia,ipernatriemia, ipercalcemia, ipocalcemia, ipomagnesiemia

    ipotermia e ipertermia

    Insufficienza respiratoria: ipossia e ipercapnia

    Insufficienza epatica/encefalopatia epatica

    Insufficienza renale/uremia

    Insufficienza cardiaca

    Carenza vitaminica:B12, tiamina, folati, niacina

    Disidratazione e malnutrizione

    Anemia

    nfezioni, Infezioni sistemiche:infezioni delle vie urinarie, polmonite, infezioni cutanee e dei tessuti molli, sepsi.

    Infezioni del SNC:meningite, encefalite, ascessi cerebrali Condizioni endocrinologiche

    Ipertiroidismo,ipotiroidismo

    Iperparatiroidismo

    Insufficienza surrenalica

    Malattie cerebrovascolari

    Stati di ipoperfusione globale

    Encefalopatia ipertensiva

    Ictus ischemia ed emorragie focali: specialmente lesioni parietali e talamiche

    Malattie autoimmuni

    Vasculiti del SNC

    Lupus cerebrale

    Malattie associate a crisi epilettiche

    Stato epilettico non convulsivo

    Crisi intermittenti con stato postcritico prolungato

    Malattie neoplastiche

    Metastasi cerebrali diffuse

    Gliomatosis cerebri

    Carcinomatosi meningea

    Ospedalizzazione

    Delirium da stato terminale

    Droghe e tossine sono cause comuni di delirium sopratutto nei pazienti più giovani. Al di là delle classiche droghe da abuso, il recente in­cremento nella disponibilità delle cosiddette droghe da discoteca, come la metilendiossimetamfetamina (MDMA, ecstasy), il y-idrossibutirrato (GHB), e l'agente simile alla PCP, la ketamina, ha portato all'incremento del numero di pazienti giovani che si presentano in pronto soccorso con delirium. Molti farmaci comunemente prescritti, come i narcotici per via orale e le benzodiazepine, vengono spesso utilizzati oggigiorno come farmaci da abuso e sono facilmente disponibili nelle strade. L'intossicazione da alcol con elevati livelli sierici può causare confusione, ma è più comunemente la sospensione acuta degli alcolici che porta al classico delirium iperattivo. La sospensione di alcol e benzodiazepine dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i casi di delirium, visto che perfino quei pazienti che bevono solo poche razioni di alcol ogni giorno posso­no andare incontro a sintomi da sospensione relativamente severi nel momento in cui vengono ospedalizzati. Anomalie metaboliche come alterazioni elettrolitiche dei livelli di sodio, calcio, magnesio o glucosio possono essere causa di delirium, e lievi squilibri a tale livello possono portare a disturbi cognitivi di grado sostanziale negli individui suscettibili. Altre comuni cause metaboliche includono l'insufficienza epatica e renale, l'ipercapnia e l'ipossia, le carenze vitaminiche di tiamina e B12, le patologie autoimmuni tra cui le vasculiti del SNC e le endocrinopatie come le malattie della tiroide o surrenaliche. Le infezioni sistemiche spesso causano delirium, specialmente negli anziani. Uno scenario comune prevede lo sviluppo di un deterioramento cognitivo acuto nell'ambito di un'infezione delle vie urinarie in un paziente con una demenza sottostante. Anche le polmoniti, le infezioni cutanee come le celluliti e la sepsi conclamata possono scatenare un delirium.

    La cosiddetta encefalopatia settica, spesso osservata nella UCI, è probabilmente dovuta al rilascio di citochine proinfiammatorie e ai loro effetti cerebrali diffusi. Le infezioni del SNC come le meningiti, le encefaliti e gli ascessi sono cause meno comuni di delirium; in ogni modo, considerando l'alta mortalità associata a tali condizioni, qualora non prontamente trattate, il medico dovrebbe sempre mantenere un livello di allerta elevato in tal senso. In alcuni individui suscettibili, l'esposizione a un ambiente estra­neo come quello dell'ospedale può scatenare il delirium. Questa causa spesso si presenta nell'ambito di un delirium multifattoriale e dovrebbe essere utilizzata come una diagnosi di esclusione dopo che tutte le altre cause sono state accuratamente investigate. Molte strategie primarie di prevenzione e trattamento del delirium prevedono metodi relativamente semplici di gestione di quelle condizioni implicite nell'ospedalizzazione che più facilmente possono essere responsabili dell'insorgenza di delirium. Le cause cerebrovascolari comprendono generalmente L’ipoperfusione globale nell'ambito di un quadro di ipotensione sistemica conseguente a insufficienza cardiaca, shock settico, disidratazione o anemia. Ictus focali a livello del lobo parietale destro e del talamo dorsomediale possono raramente dar luogo a uno stato delirante. Uno scenario più comune prevede una nuova lesione ischemica o emorragica che causa confusione in un paziente che presenta una riserva cerebrale già ridot­ta. In questi individui, è talvolta difficile distinguere tra la disfunzione cognitiva derivante dal nuovo insulto cerebrovascolare e un delirium dovuto a complicanze infettive, metaboliche, e farmacologiche che si accompagnano all'ospedalizzazione dopo un ictus.Dato che nel delirium si osserva spesso un decorso fluttuante, crisi comiziali intermittenti possono essere sottovalutate quando si conside­rano le potenziali eziologie. Sia lo stato epilettico non convulsivo, sia le crisi ricorrenti focali o generalizzate seguite da uno stato confusionale postcritico possono essere causa di delirium; l'EEG è essenziale per tale diagnosi. L'attività critica che si diffonde da un focus elettrogenetico in una massa o un infarto può spiegare la disfunzione cognitiva globale causata da lesioni relativamente piccole. È molto comune che i pazienti vadano incontro a delirium al termi­ne della vita, nell'ambito di un setting di cure palliative. Tale condizio­ne, talvolta denominata agitazione terminale, deve essere identificata e trattata aggressivamente in quanto costituisce una causa importante di sofferenze al termine della vita sia per il paziente che per i suoi familiari. Si dovrebbe comunque ricordare che questi pazienti potrebbero anche presentare cause molto più comuni di delirium come un'infezione sistemica.

    Per approfondire il tema del delirio e/o agitazione:

  • Il paziente con agitazione

  • L' anziano fragile

  • La demenza senile nell'anziano

  • La malattia di Alzheimer

    oppure cfr index psichiatria