Il delirium - clinica e diagnosi

 Un livello alterato di coscienza che va dall'ipervigilanza, alla letargia, fino al coma, è presente nella maggior parte dei pazienti con delirium e può essere facilmente valutato al letto del malato. Nel paziente con un livello di coscienza relativamente preservato è indicata una valutazione per la presenza di un deficit attenzionale, dato che tale deficit rappre­senta la caratteristica distintiva classica del delirium. L'attenzione può essere valutata mentre si raccoglie l'anamnesi dal paziente. Il discorso tangenziale, un flusso frammentario di idee, o l'incapacità di eseguire comandi complessi spesso indicano un problema attentivo. È disponibile una serie di test neuropsicologici formali per valutare i deficit dell'attenzione, ma la semplice valutazione al letto del malato del digit span in avanti è rapida e relativamente sensibile. In tale compito viene chiesto al paziente di ripetere sequenze casuali di cifre mano a mano più lunghe, cominciando con due. Una persona adulta può in media ripetere una sequenza che va da cinque a sette cifre prima di esitare; un digit span di quattro o meno in genere indica un deficit attenzionale a meno che non siano presenti barriere uditive o linguistiche. I test neuropsicologici più formali possono essere straordinariamen­te utili nella valutazione del paziente delirante, ma sono in genere trop­po complessi e dispendiosi nell'ambito del ricovero. Un semplice Mini Mental Status Examination (MMSE) fornisce alcune informazioni re­lative all'orientamento, al linguaggio e alle abilità visuospaziali; in ogni caso, le performance in alcuni dei compiti del MMSE, come sillabare la parola "mondo" al contrario o la sottrazione seriale di numeri, saranno comunque compromesse dai deficit attenzionali del paziente delirante e quindi inattendibili. II   resto   dell'esame   neurologico   iniziale   dovrebbe   focalizzarsi sull'identificazione di eventuali nuovi deficit focali neurologici. Ictus focali o lesioni occupanti spazio da soli causano raramente delirium, ma i pazienti con una sottostante malattia cerebrovascolare diffusa o una patologia neurodegenerativa possono non essere in grado di tollerare dal punto di vista cognitivo anche nuovi danni di entità relativamente mo­desta. I pazienti dovrebbero anche essere valutati per ulteriori segni di malattia neurodegenerativa come, per esempio, un parkinsonismo, che si può avere non solo nella malattia di Parkinson idiopatica, ma anche in altre condizioni dementigene come la malattia di Alzheimer, la demenza a corpi di Lewy e la paralisi sopranucleare progressiva. La presenza di un mioclono multifocale o di asterixis all'esame della motilità non è speci­fica, ma in genere indica un'eziologia metabolica o tossica del delirium.

 VALUTAZIONE PER PASSI SUCCESSIVI DI UN PAZIENTE CON DELIRIUM

·       Anamnesi con particolare attenzione ai farmaci assunti (includendo i farmaci da banco e i preparati da erboristeria)

·       Esame obiettivo generale e neurologico

·       Esame emocromocitometrico Quadro elettrolitico, inclusi calcio, magnesio, fosfati Parametri della funzionalità epatica, inclusa l'albumina Parametri della funzionalità renale

·       Prima valutazione aggiuntiva guidata dalla valutazione iniziale

        Screening per le infezioni sistemiche

·       Esame delle urine e urinocoltura

·       Radiografia del torace

·       Emocolture Elettrocardiogramma Emogasanalisi

        Screening tossicologico sierico e/o urinario (da fare precocemente nei soggetti più giovani)

·       Imaging cerebrale mediante la RM con diffusione e gadolinio (preferibilmente) o TC

        Sospetta infezione del SNC: puntura lombare dopo l'imaging cerebrale

       Sospetta causa di tipo epilettico: elettroencefalogramma (se il sospetto è alto andrebbe eseguito immediatamente)

        Seconda valutazione aggiuntiva Livelli vitaminici: B₁₂, folati, tiamina

·       Test endocrinologici: tireotropina (TSH) e T4 libero; cortisolo Ammonio sierico Velocità di eritrosedimentazione

        Esami dell'autoimmunità: anticorpi antinucleo (AMA), livelli di complemento; p-ANCA, c-ANCA Sierologia per agenti infettivi: test rapido per la determinazione qualitativa e quantitativa della sifilide (RPR), sierologia per agenti fungini e virali in caso di sospetto elevato; anticorpi anti-HIV Puntura lombare (se non è stata già fatta) RM cerebrale con e senza gadolinio (se non è stata già fatta)

Un approccio efficace per quanto riguarda il rapporto costo/benefici volto alla valutazione diagnostica del delirium prevede che l'anamnesi e l'esame obiettivo guidino la scelta dei test diagnostici. Non esiste un algoritmo diagnostico stabilito che possa andar bene per tutti i pazienti deliranti a causa del numero sorprendentemente elevato di possibili eziologie, ma un approccio per passi successivi è descritto nella tabella 6-3. Se un fattore precipitante noto viene identificato precocemente, come per esempio un farmaco specifico, allora non è necessario eseguire ulteriori test. Invece, qualora non venga trovata un'eziologia chiara durante la valutazione iniziale, si dovrebbe iniziare una ricerca aggressiva volta a identificare la causa sottostante. In tutti i pazienti con delirium dovrebbero essere eseguiti gli esami di laboratorio di base, includendo un esame emocromocitometrico, il quadro elettrolitico e i parametri della funzione epatica e renale. Nei pazienti anziani è importante eseguire uno screening per le infezioni sistemiche, includendo una radiografia del torace, l'esame delle urine e l'urinocoltura, e, se possibile, delle emocolture. Nei soggetti giovani può essere utile uno screening tossicologico precoce sia sierico che urinario. Test di laboratorio aggiuntivi, volti a identificare ulteriori cause eziologiche di tipo autoimmune, endocrinologiche, metaboliche e infettive dovrebbero essere riservati a quei pazienti in cui la diagnosi rimane non chiara dopo gli esami iniziali. Molteplici studi hanno dimostrato che l'imaging cerebrale nei pazienti con delirium è spesso mutile. In ogni caso, se la valutazione iniziale non fornisce indizi utili, la maggior parte dei medici esegue rapidamen­te una valutazione cerebrale per immagini allo scopo di escludere cause strutturali. Una tomografia computerizzata (TC) del cranio senza mez­zo di contrasto può identificare grandi masse ed emorragie, ma è altri­menti relativamente poco sensibile per scoprire la causa di un delirium. La capacità della risonanza magnetica (RM) di identificare la maggior parte degli ictus ischemici acuti così come di fornire un elevato dettaglio neuroanatomico che può dare indizi relativi a possibili condizioni in fettive, infiammatorie, neurodegenerative e neoplastiche, la rende il test diagnostico di scelta. Considerando che le tecniche di RM sono limitate dalla disponibilità, dalla scarsa rapidità di ottenimento delle immagini, dalla cooperazione del paziente e dalle controindicazioni all'esposizione a campi magnetici, la maggior parte dei clinici comincia con una TC per poi proseguire con una RM se l'eziologia del delirium rimane elusiva. La puntura lombare (PL) deve essere praticata immediatamente, dopo un opportuno esame per neuroimmagini, in tutti quei pazienti per i quali si sospetta un'infezione del SNC. L'esame del liquido cefalo­rachidiano può essere utile per identificare condizioni infiammatorie e neoplastiche così come per poter porre una diagnosi di encefalopa­tia epatica mediante il riscontro di elevati livelli liquorali di glutami-na. Dunque, la PL dovrebbe essere presa in considerazione per tutti i pazienti deliranti con una valutazione iniziale negativa. L'EEG non ha un ruolo di routine nella valutazione del delirium, ma rimane estrema­mente valido nel caso in cui sia presente un'eziologia di tipo epilettico.

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