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SPECIALE DEPRESSIONE I farmaci che funzionano e le terapie interpersonali. Per le tue ricerche specifiche
appunti
del dott.
Claudio Italiano, internista La
cura e le evidenza cliniche. (cfr depressione
2)
Una
revisione sistematica di studi randomizzati di qualità metodologica
variabile ha rilevato che l’uso
di iperico è un trattamento efficace per la depressione lieve o
moderata. Due
revisioni sistematiche hanno trovato che la terapia elettroconvulsivante è efficace nel trattamento della
depressione. La terapia interpersonale
migliora i sintomi della depressione lieve o moderata. Studi
randomizzati di minori dimensioni hanno rilevato che anche interventi di
problem solving sono più efficaci del placebo. Non abbiamo
trovato prove attendibili che un tipo di trattamento (farmacologico o
meno) sia superiore a un altro. Prove limitate indicano che la
combinazione di trattamenti farmacologici e psicologici può avere
effetti positivi aggiuntivi significativi nella depressione grave, ma
non in quella di grado lieve o moderato. Abbiamo
trovato prove insufficienti a sostegno dell'efficacia di altri
trattamenti, inclusi esercizio fisico, biblioterapia, terapia di
socializzazione e counselling non direttivo. Tra tutti
gli interventi esaminati i farmaci
antidepressivi sono l'unico trattamento la cui efficacia sia
stata provata nei disturbi depressivi gravi e con elementi psicotici.
Non abbiamo trovato studi randomizzati di confronto tra trattamenti
farmacologici e non farmacologici nei disturbi depressivi gravi. Una
revisione sistematica e studi randomizzati successivi hanno rilevato che
il proseguimento della terapia farmacologica antidepressiva per un
periodo compreso tra 4 e 6 mesi dopo la guarigione riduce i rischi di
ricaduta. Non abbiamo trovato alcuna prova di differenze fra i
trattamenti in termini di effetti positivi a lungo termine. Gli
studi hanno confrontato terapia cognitiva e antidepressivi
in soggetti con disturbi depressivi da lievi a moderati. Globalmente
sono andati incontro a ricadute il 30% dei soggetti trattati con terapia
cognitiva e il 60% di quelli in terapia con antidepressivi. Tuttavia, il
numero di soggetti inclusi in questi studi era troppo . Abbiamo trovato
un altro piccolo studio randomizzato (40 soggetti) che ha confrontato
terapia cognitiva con gestione clinica standard per i sintomi depressivi
residui in soggetti che avevano risposto alla terapia con
antidepressivi. Anche questo studio ha riportato che, dopo 2 anni, nel
gruppo trattato con terapia cognitiva il numero dei soggetti che avevano
presentato ricadute era minore che nel gruppo trattato con
antidepressivi. La cura con
i farmaci I
farmaci antidepressivi
sono efficaci nel trattamento acuto dei disturbi depressivi di qualsiasi
livello di gravità. Non abbiamo trovato alcuna differenza clinicamente
significativa per quanto riguarda l'efficiacia dei differenti farmaci
antidepressivi. Tuttavia i farmaci differiscono per gli effetti avversi
che determinano. In media gli inibitori
selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sembrano
essere meglio tollerati degli antidepressivi tradizionali, ma le
differenze non sono marcate. Non abbiamo trovato prove convincenti che
l'impiego di fluoxetina
sia correlato a un aumentato rischio di suicidio. La brusca interruzione
del trattamento con SSRI si associa, in alcuni casi, a sintomi come
vertigini e rinite; in parte ciò avviene più facilmente (ed è
probabilmente più grave) con farmaci a breve emivita come la paroxetina.
Una revisione sistematica ha
rilevato che gli antidepressivi eterociclici e gli SSRI sono
efficaci nei casi di depressione da lieve a moderata. Tuttavia gli
effetti globali del trattamento sono modesti. I limiti di questa
revisione includono la eterogeneità delle popolazioni osservate e la
breve durata di numerosi studi. Per motivi etici sono improbabili in
futuro studi randomizzati di alta qualità. Farmaci antidepressivi nei
giovani vs placebo: Tutti gli studi hanno
confrontato 2 farmaci antidepressivi e hanno incluso un gruppo di
controllo trattato con placebo. La revisione ha riscontrato una
dimensione media dell'effetto terapeutico di 0,50 per i farmaci
antidepressivi rispetto a placebo: ciò significa che nel 69% dei
soggetti trattati con placebo i risultati erano peggiori che nel
paziente medio in terapia con antidepressivi. I farmaci antidepressivi
risultavano più efficaci nei soggetti con disturbi depressivi
diagnosticati utilizzando criteri standard (principalmente quelli
definiti nella revisione della terza edizione del Diagnostic and
statistical manual of mental disorders, DSM-III-R). Altri studi
hanno confrontato antidepressivi
e placebo
in soggetti affetti da distimia (disturbi depressivi cronici di grado
lieve). La risposta al trattamento era circa doppia nel gruppo in
trattamento antidepressivo. Antidepressivi
triciclici vs SSRI: Abbiamo individuato 3 revisioni
sistematiche che hanno
confrontato SSRI e triciclici. Le
revisioni non hanno rilevato alcuna differenza significativa
nell'efficacia globale. Nel complesso gli SSRI sembrano essere lievemente meglio tollerati sulla base del
numero di soggetti che hanno abbandonato gli studi Altri studio
hanno confrontato l'efficacia, nell'ambito dell'assistenza di base,
degli antidepressivi più recenti rispetto a placebo e rispetto ad
antidepressivi più tradizionali. Il tasso medio di risposta era 63% per
i composti più recenti, 35% per placebo e 60% per i triciclici (rischio
relativo con SSRI vs placebo 1,6, limiti di confidenza al 95% da
1,2 a 2,1). Un piccolo studio randomizzato successivo (152 soggetti),
che ha confrontato l'aderenza al trattamento con dotiepina
e con fluoxetina in un periodo di 12 settimane, non ha rilevato alcuna
differenza significativa tra i 2 farmaci. Inibitori delle
monoaminossidasi (IMAO) vs triciclici:
Abbiamo trovato una revisione sistematica (data della ricerca non
riportata, 55 studi randomizzati che hanno confrontato IMAO
e triciclici in diversi
sottogruppi di soggetti affetti da depressione). La revisione ha
rilevato che gli IMAO
risultavano meno efficaci nei soggetti affetti da disturbi depressivi
gravi, ma possono essere più efficaci nei disturbi depressivi atipici
(disturbi depressivi con caratteristiche opposte, come aumento del sonno
e dell'appetito, reattività, sensibilità al rifiuto). Effetti
positivi significativi sono stati rilevati anche con fluoxetina,
trazodone e fenelzina. . Associazione
di antidepressivi e benzodiazepine vs monoterapia con
antidepressivi: Abbiamo trovato una revisione sistematica che
ha confrontato il trattamento combinato con antidepressivi
e benzodiazepine rispetto a una monoterapia a base di antidepressivi. Dopo una settimana la
terapia combinata aveva maggiori probabilità di produrre una risposta
rispetto all’uso dei soli antidepressivi, ma dopo 6 settimane non si
osservavano differenze fra i 2 trattamenti. In soggetti affetti sia
da depressione sia da malattia fisica vs placebo: Una
revisione sistematica ha riportato che gli antidepressivi erano più
efficaci del placebo in soggetti con depressione e malattia fisica
(numero di casi da trattare 4, limiti di confidenza al 95% da 3 a 7). I
soggetti trattati con antidepressivi avevano maggiori probabilità di
abbandonare lo studio (numero di casi da trattare per avere un soggetto
che abbandonava lo studio rispetto al gruppo trattato con placebo 10,
limiti di confidenza al 95% da 5 a 43). Depressione
grave e cura. Nella
depressione grave, ma non in quella lieve o moderata, l'aggiunta di un
trattamento farmacologico a una terapia interpersonale o cognitiva è più
efficace della sola terapia psicologica. Una
metanalisi non sistematica di 6 studi randomizzati (595 soggetti) non ha
identificato alcun vantaggio nell'associazione di trattamenti di tipo
farmacologico e psicologico specifico nei disturbi depressivi da lievi a
moderati, ma ha rilevato che nelle forme di depressione più gravi la
combinazione di terapia
farmacologica con terapia interpersonale o terapia
cognitiva era più efficace rispetto alle terapie
interpersonali o cognitive da sole. Un recente studio randomizzato (681
adulti affetti da disturbi depressivi cronici) ha confrontato nefazodone e psicoterapia analitica cognitivo-comportamentale, da
soli o in associazione. Prove
insufficienti da un piccolo studio randomizzato indicano che interventi
di socializzazione possono ridurre i sintomi della depressione. Abbiamo
trovato un piccolo studio randomizzato (86 donne affette da depressione
cronica) su interventi di socializzazione condotto a Londra.
L'identificazione iniziale è avvenuta attraverso una selezione postale
di donne iscritte all'assistenza di base, ma non attivamente seguite dal
proprio medico. Lo studio ha rilevato che le donne trattate con interventi di socializzazione avevano maggiori probabilità di
presentare una remissione dei sintomi dopo un periodo di 13 mesi (65%
con socializzazione vs 39% nel gruppo di controllo. . |
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Revisioni
sistematiche hanno documentato che i farmaci antidepressivi sono
efficaci nel trattamento acuto dei disturbi depressivi di qualsiasi
gravità, ai diversi livelli di assistenza e indipendentemente dalla
presenza o meno di malattie fisiche concomitanti. Non abbiamo rilevato
alcuna prova di differenze clinicamente significative riguardo agli
effetti positivi di vari farmaci antidepressivi, sebbene vi siano
differenze per quanto concerne gli effetti avversi.