Depressione: I farmaci che funzionano e le terapie interpersonali.

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

La cura e le evidenza cliniche. (cfr depressione, diagnosi) Revisioni sistematiche hanno documentato che i farmaci antidepressivi sono efficaci nel trattamento acuto dei disturbi depressivi di qualsiasi gravità, ai diversi livelli di assistenza e indipendentemente dalla presenza o meno di malattie fisiche concomitanti. Non abbiamo rilevato alcuna prova di differenze clinicamente significative riguardo agli effetti positivi di vari farmaci antidepressivi, sebbene vi siano differenze per quanto concerne gli effetti avversi.  Una revisione sistematica di studi randomizzati di qualità metodologica variabile ha rilevato che l’uso di iperico è un trattamento efficace per la depressione lieve o moderata.  Due revisioni sistematiche hanno trovato che la terapia elettroconvulsivante è efficace nel trattamento della depressione. La terapia interpersonale migliora i sintomi della depressione lieve o moderata. Studi randomizzati di minori dimensioni hanno rilevato che anche interventi di problem solving sono più efficaci del placebo. Non abbiamo trovato prove attendibili che un tipo di trattamento (farmacologico o meno) sia superiore a un altro. Prove limitate indicano che la combinazione di trattamenti farmacologici e psicologici può avere effetti positivi aggiuntivi significativi nella depressione grave, ma non in quella di grado lieve o moderato. Abbiamo trovato prove insufficienti a sostegno dell'efficacia di altri trattamenti, inclusi esercizio fisico, biblioterapia, terapia di socializzazione e counselling non direttivo.  Tra tutti gli interventi esaminati i farmaci antidepressivi sono l'unico trattamento la cui efficacia sia stata provata nei disturbi depressivi gravi e con elementi psicotici. Non abbiamo trovato studi randomizzati di confronto tra trattamenti farmacologici e non farmacologici nei disturbi depressivi gravi. Una revisione sistematica e studi randomizzati successivi hanno rilevato che il proseguimento della terapia farmacologica antidepressiva per un periodo compreso tra 4 e 6 mesi dopo la guarigione riduce i rischi di ricaduta. Non abbiamo trovato alcuna prova di differenze fra i trattamenti in termini di effetti positivi a lungo termine.

 

Gli studi hanno confrontato terapia cognitiva  e antidepressivi in soggetti con disturbi depressivi da lievi a moderati. Globalmente sono andati incontro a ricadute il 30% dei soggetti trattati con terapia cognitiva e il 60% di quelli in terapia con antidepressivi. Tuttavia, il numero di soggetti inclusi in questi studi era troppo . Abbiamo trovato un altro piccolo studio randomizzato (40 soggetti) che ha confrontato terapia cognitiva con gestione clinica standard per i sintomi depressivi residui in soggetti che avevano risposto alla terapia con antidepressivi. Anche questo studio ha riportato che, dopo 2 anni, nel gruppo trattato con terapia cognitiva il numero dei soggetti che avevano presentato ricadute era minore che nel gruppo trattato con antidepressivi.

La cura con i farmaci

I farmaci antidepressivi sono efficaci nel trattamento acuto dei disturbi depressivi di qualsiasi livello di gravità. Non abbiamo trovato alcuna differenza clinicamente significativa per quanto riguarda l'efficiacia dei differenti farmaci antidepressivi. Tuttavia i farmaci differiscono per gli effetti avversi che determinano. In media gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sembrano essere meglio tollerati degli antidepressivi tradizionali, ma le differenze non sono marcate. Non abbiamo trovato prove convincenti che l'impiego di fluoxetina sia correlato a un aumentato rischio di suicidio. La brusca interruzione del trattamento con SSRI si associa, in alcuni casi, a sintomi come vertigini e rinite; in parte ciò avviene più facilmente (ed è probabilmente più grave) con farmaci a breve emivita come la paroxetina.  Una revisione sistematica ha rilevato che gli antidepressivi eterociclici e gli SSRI sono efficaci nei casi di depressione da lieve a moderata. Tuttavia gli effetti globali del trattamento sono modesti. I limiti di questa revisione includono la eterogeneità delle popolazioni osservate e la breve durata di numerosi studi. Per motivi etici sono improbabili in futuro studi randomizzati di alta qualità.

Farmaci antidepressivi nei giovani vs placebo

Tutti gli studi hanno confrontato 2 farmaci antidepressivi e hanno incluso un gruppo di controllo trattato con placebo. La revisione ha riscontrato una dimensione media dell'effetto terapeutico di 0,50 per i farmaci antidepressivi rispetto a placebo: ciò significa che nel 69% dei soggetti trattati con placebo i risultati erano peggiori che nel paziente medio in terapia con antidepressivi. I farmaci antidepressivi risultavano più efficaci nei soggetti con disturbi depressivi diagnosticati utilizzando criteri standard (principalmente quelli definiti nella revisione della terza edizione del Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM-III-R). Altri studi hanno confrontato antidepressivi e placebo in soggetti affetti da distimia (disturbi depressivi cronici di grado lieve). La risposta al trattamento era circa doppia nel gruppo in trattamento antidepressivo.

Antidepressivi triciclici vs SSRI

Abbiamo individuato 3 revisioni sistematiche  che hanno confrontato SSRI e triciclici. Le revisioni non hanno rilevato alcuna differenza significativa nell'efficacia globale. Nel complesso gli SSRI sembrano essere lievemente meglio tollerati sulla base del numero di soggetti che hanno abbandonato gli studi. Altri studio hanno confrontato l'efficacia, nell'ambito dell'assistenza di base, degli antidepressivi più recenti rispetto a placebo e rispetto ad antidepressivi più tradizionali. Il tasso medio di risposta era 63% per i composti più recenti, 35% per placebo e 60% per i triciclici (rischio relativo con SSRI vs placebo 1,6, limiti di confidenza al 95% da 1,2 a 2,1). Un piccolo studio randomizzato successivo (152 soggetti), che ha confrontato l'aderenza al trattamento con dotiepina e con fluoxetina in un periodo di 12 settimane, non ha rilevato alcuna differenza significativa tra i 2 farmaci.

Inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) vs triciclici: Abbiamo trovato una revisione sistematica (data della ricerca non riportata, 55 studi randomizzati che hanno confrontato IMAO e triciclici in diversi sottogruppi di soggetti affetti da depressione). La revisione ha rilevato che gli IMAO risultavano meno efficaci nei soggetti affetti da disturbi depressivi gravi, ma possono essere più efficaci nei disturbi depressivi atipici (disturbi depressivi con caratteristiche opposte, come aumento del sonno e dell'appetito, reattività, sensibilità al rifiuto). Effetti positivi significativi sono stati rilevati anche con fluoxetina, trazodone e fenelzina.      

Associazione di antidepressivi e benzodiazepine vs monoterapia con antidepressivi

Abbiamo trovato una revisione sistematica  che ha confrontato il trattamento combinato con antidepressivi e benzodiazepine rispetto a una monoterapia a base di antidepressivi. Dopo una settimana la terapia combinata aveva maggiori probabilità di produrre una risposta rispetto all’uso dei soli antidepressivi, ma dopo 6 settimane non si osservavano differenze fra i 2 trattamenti. In soggetti affetti sia da depressione sia da malattia fisica vs placebo: Una revisione sistematica ha riportato che gli antidepressivi erano più efficaci del placebo in soggetti con depressione e malattia fisica (numero di casi da trattare 4, limiti di confidenza al 95% da 3 a 7). I soggetti trattati con antidepressivi avevano maggiori probabilità di abbandonare lo studio (numero di casi da trattare per avere un soggetto che abbandonava lo studio rispetto al gruppo trattato con placebo 10, limiti di confidenza al 95% da 5 a 43).

Depressione grave e cura.

Nella depressione grave, ma non in quella lieve o moderata, l'aggiunta di un trattamento farmacologico a una terapia interpersonale o cognitiva è più efficace della sola terapia psicologica. Una metanalisi non sistematica di 6 studi randomizzati (595 soggetti) non ha identificato alcun vantaggio nell'associazione di trattamenti di tipo farmacologico e psicologico specifico nei disturbi depressivi da lievi a moderati, ma ha rilevato che nelle forme di depressione più gravi la combinazione di terapia farmacologica con terapia interpersonale  o terapia cognitiva  era più efficace rispetto alle terapie interpersonali o cognitive da sole. Un recente studio randomizzato (681 adulti affetti da disturbi depressivi cronici) ha confrontato nefazodone e psicoterapia analitica cognitivo-comportamentale, da soli o in associazione.

Prove insufficienti da un piccolo studio randomizzato indicano che interventi di socializzazione possono ridurre i sintomi della depressione.

Abbiamo trovato un piccolo studio randomizzato (86 donne affette da depressione cronica) su interventi di socializzazione condotto a Londra. L'identificazione iniziale è avvenuta attraverso una selezione postale di donne iscritte all'assistenza di base, ma non attivamente seguite dal proprio medico. Lo studio ha rilevato che le donne trattate con interventi di socializzazione avevano maggiori probabilità di presentare una remissione dei sintomi dopo un periodo di 13 mesi (65% con socializzazione vs 39% nel gruppo di controllo.

 

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