Il diabete mellito: eziopatogenesi dei vari tipi di diabete

 

a cura del dott. Claudio Italiano

Link correlati al tema:  Diabete, la classificazione in tipi  Il diabete mellito di tipo 1   Il diabete mellito di tipo 2   Fate il Test per il rischio di diabete

Ma cosa causa l'insorgenza della malattia diabetica?

Il dott. Claudio Italianoil Diabete tipo 1 insorge precocemente e si caratterizza per un movimento di anticorpi contro le cellule pancreatiche dello stesso organismo, anticorpi anti  ICA, antigeni citoplasmatici insulari ed anti GAD, che però è difficile riscontrare praticamente nei laboratori comuni. Oppure altri anticorpi sono gli IAA, Insulin autoantibodies. Qui lo scompenso avviene in tenera età ed è necessaria ed imperativa l'attuazione di una terapia con insulina dato che le cellule pancreatiche non ne producono; per cui i soggetti tendono alla chetosi (cfr emergenze nel diabete), in quanto non riescono ad utilizzare glicidi e per questo motivo utilizzano metabolicamente i lipidi per ottenere l'energia. Da tale metabolismo si ricavano dei prodotti finali,  i corpi chetonici, che derivano dal catabolismo dei grassi; da qui la denominazione di chetoacidosi diabetica.

 
Ricordiamo che anche il bimbo febbrile, che non si alimenta, può andare in contro ad acetonemia. Infatti i pediatri, puri di allontanare questo rischio, fanno assumere perfino la coca cola al bimbo febbrile, che, essendo una bevanda zuccherina, apporta un giusto quantitativo di zuccheri.  Un recente convegno ha chiarito ulteriormente il concetto di questa nuova classe di Diabete Mellito di tipo 1, dando le definizioni di  LADA (Diabete Latente autoimmune dell'adulto) e di NIRAD (Non insulin Required Autoimmune Diabetes); si tratta  di concetti vecchi ed al tempo stesso nuovi! Vecchi perchè il prof. Bottazzo aveva scoperto in passato gli anticorpi anti insula pancreatica (ICA) e già nel 1979 si era visto come soggetti ICA + sviluppassero un diabete insulinodipendente che si associava a patologie autoimmuni ed i ragazzi diabetici avessero ICA che, però, già dopo 10 anni, non era possibile repertare. Il prof. Irvine, però, scopre che gli ICA sono presenti anche negli adulti. Allora, qual'è il significato da dare agli ICA? Si è visto, dunque, che i soggetti ICA + sviluppano nel 90% dei casi un diabete che in 5 anni evolve in terapia insulinica, mentre viceversa i soggetti ICA negativi andranno in terapia insulinica solo dopo molti decenni. Alla fine degli anni '80 si scoprono ancora gli anticorpi anti glutammato decarbossilasi, anti GAD, che sono diventati i marcatori più importanti del diabete tipo 1.

Allora possiamo avere:

- Ab ICA + nell'80-90% dei casi;

- AbGAD + nell'80-90%;

- IA-2A 60-75%

- IAA nei bambini nei primi anni.

Per cui il LADA è definito come Diabete di Tipo 1 dell'Adulto che insorge dopo i 35 anni con anticorpi anti GAD +; tali anticorpi in genere si riscontrano nei diabetici nel 3-5 % dei casi e nello 0.6% dei soggetti con IGT. Per cui i soggetti con diabete di tipo 2 presenteranno autoimmunità insulare solo nel 3%-10% dei casi. Il LADA deve essere sospettato se sono presenti una o più tra le seguenti caratteristiche: a) età < 50 anni; b) BMI < 25 kg/m2; c) anamnesi familiare positiva per diabete tipo 1 o malattie autoimmuni; d) anamnesi positiva per malattie autoimmuni; e) inadeguato compenso glicemico in corso di trattamento con ipoglicemizzanti orali a distanza di 6‑12 mesi dalla diagnosi. L’età di esordio > 50 anni e la presenza di sovrappeso, tuttavia, non devono fare escludere a priori la diagnosi di LADA quando gli altri criteri siano soddisfatti. In caso di sospetto diagnostico inviare il paziente al Centro Diabetologico. Dal punto di vista pratico si è visto in uno studio che i soggetti con anticorpi anti GAD ed A2 erano in trattamento insulinico; i soggetti con età maggiore di 45 anni ed anticorpi facevano anch'essi terapia insulinica. Diabete tipo 2 (DMT2) – È causato da un deficit relativo di secrezione insulinica, che in genere progredisce nel tempo ma non porta mai a una carenza assoluta di ormone e che si instaura spesso su una condizione, più o meno severa, di insulino-resistenza su base multifattoriale. Il diabete Tipo 2, invece, che era stato classicamente definito del soggetto adulto, che si stressa, fa una vita sedentaria, ha un'obesità centrale, cioè la pancetta, e soffre di sindrome metabolica,  mangia zuccheri a rapido assorbimento, es. pasta, pane, dolci, zucchero, merende, sacrifica se stesso, si alimenta nei fast food, non si muove  ed aborrisce la dieta sana; è un perfezionista e si scava la fossa dell'infarto, della cardiopatia con scompenso e dell'ictus. Inizia ben presto un trattamento con gli antidiabetici orali ma anch'egli, pian piano, nonostante i nuovi trattamenti antidiabetici orali,  finisce con la terapia insulinica, che incrementerà nei dosaggi, se il bravo medico non si effettua su di lui una buona prevenzione, combattendo l'insulinoresistenza. Occorrerà prescrive una dieta per il diabete,  fargli ridurre il peso, evitare l'obesità,  fare esercizio, cambiare tenore di vita e di alimentazione. Solo così si potrà allontanare dal suo capo la Spada di Damocle che pende!

Diabete gestazionale– È causato da difetti funzionali analoghi a quelli del DMT2, viene diagnosticato per la prima volta durante la gravidanza e in genere regredisce dopo il parto per poi ripresentarsi spesso a distanza di anni con le caratteristiche del DMT2.

  • Diabete monogenico – È causato da difetti genetici singoli che alterano la secrezione e/o azione insulinica. Il MODY (Maturity‑Onset Diabetes of the Young) fa parte di questi quadri, è relativamente raro (1‑2% dei casi di diabete), ed è caratterizzato da trasmissione autosomica dominante, per mutazione puntiforme al cromosoma 7, gene della glucochinasi e del glucosensore delle cellule beta.

    Diabete gestazionale  Il diabete e la gravidanza  diabete e concepimento New:la gestione del diabete nella donna gravida   Il bambino che nasce da diabetica

     

    Insorge nel 2 o 3° trimestre di gravidanza ed interessa il 7% delle gravide; determina un aumento della mortalità e della morbilità fetale ,> frequenza di ipertensione e parto cesareo. Tolleranza normale dopo il parto Lo screening si impone tra la 24° e 28 ° settimana. Le nuove direttive prevedono di effettuare lo screening ad una donna con le seguenti caratteristiche:

    - Preegresso GDMdiabetico tipo 1 e tipo 2

    - Familiarità di 1° grado per diabete

    - Obesità BMI > a 28

    - Età > 35

    - Che appartiene a particolare gruppi etnici

    - Pregressa microsomia fetale

    - Storia di mortalità neonatale incerta

    Consigli a buon mercato per una gravidanza in sospetto di diabete

    Lo screening si impone dopo i 45 anni per individuare i soggetti a rischio di diabete se esiste:

    - Familiarità per diabete

    - BMI> o uguale a 25

    - Inattività fisica

    - Ipertensione> 140 mmHg

    - <HDL a 35 mg% o trigliceridi > 250

    - Storia di GMD o neonati macrosomici

    - Sindrome dell'ovaio policistico.

    - Popolazioni ad elevato rischio.

    Diabete secondario

    – È conseguenza di patologie che alterano la secrezione insulinica (es. pancreatite cronica o pancreasectomia) o l'azione insulinica (es. acromegalia o ipercortisolismo) o dipende dall’uso cronico di farmaci (es. steroidi, antiretrovirali, antirigetto) o dall’esposizione a sostanze chimiche.

  • Dipende :

    - da malattie pancreatiche, es. pancreatite cronica, pancreatectomia, emocromatosi.

    - malattie endocrine come la sindrome di Cushing da ACTH e glucocorticoidi, ipertiroidismo;

    - da farmaci es. diuretici tiazidici, diazossido, glucocorticosteroidi;

    - diabete del terzo mondo da malnutrizione.

     

    > diabete, le nuove cure

    indice argomenti di diabetologia