Il trattamento nel diabete tipo 2: rallentiamo la corsa all'insulina

 

a cura del dott. Claudio Italiano

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Il trattamento nel diabete tipo 1

Qualche AA ha proposto perfino la ciclosporina.

Per il tipo 1 si chiamano in causa fattori ambientali non genetici (scarsa penetranza nei gemelli monocoriali, 50-65%), mentre si evidenzia il ruolo dei virus nella genesi, es. Coxsachie B3 e B4, probabilmente responsabili dello scatenarsi di un processo autoimmunitaria con evocazione di anticorpi contro antigene GAD, ac. glutammico decarbossilasi, presente sulle cellule Beta. Perfino un antigene del latte vaccino sarebbe chiamato in causa, albumina sierica bovina o BSA.  Il trattamento prevede l'impiego di insulina con schema basal-bolus (insulina rapida o analogo ai pasti ed insulina basale la sera, es. detemir, glargine,  degludec, toujeo ecc. Nei Paesi poveri, purtroppo, spesso può bastare un'insulina basale come la protaphane di un tempo. Chi vi scrive, lavorando in Sicilia, ha curato una ragazza diabetica tipo 1 che scappava col barcone per venire a curarsi in Italia e miracolasamente è scampata alla morte, non avendo possibilità nel suo paese. E' interessante impiegare il microinfusore in questi ragazzi, ma solo nei pazienti collaboranti e culturalmente elevati, nel senso che devono saperlo usare e devono sapere come modificarne i boli, per es. in corso di crisi ipoglicemica. In altri casi il microinfusore si inceppa e non eroga insulina, per es. se il cateterino si ostruisce, cosa che capita di frequente. Occorre perciò un buon monitoraggio glicemico, per il rischio del coma chetoacidotico, cosa assai frequente!

Strategie di prevenzione del diabete

- Ridurre il peso corporeo (sindrome metabolica), va bene anche la chirurgia bariatrica, quando indicata, non per bellezza del corpo !

- dieta per il diabete , sempre auspicabile e necessaria: è chiaro che se mangio fichi secchi e dolciumi vari o il purè di patata non posso pretendere di ottenere il compenso glicometabolico.

- Attività fisica almeno 30 minuti /die, ricordiamoci che il muscolo consuma il glucosio in circolo a prescindere dalla chiave insulinica che fa accedere il glucoso nella cellula epatica o nel tessuto grasso;

- Terapia della dislipidemia, perchè la resistenza insulinica si associa sempre a scarso metabolismo delle lipoproteine e, peggio ancora, nel cattivo metabolismo lipidico, si da origine alle LDL piccole e dense, altamente aterogene. 

- Abolizione del fumo perchè amplifica al cubo il rischio cardiovascolare nel diabetico, che le Linee guida internazionali considerano alla stregua di un cardiopatico infartuato.

- Somministrazione della metformina solo nel tipo 2, ma attenzione alla insufficienza renale perchè chi vi scrive ha visto un ragazzo curato con metformina finire in dialisi per insufficienza renale acuta; ricordiamoci che in ospedale la metformina non va usata per i rischi connessi con l'impiego di mezzi di contrasto.

 

Il trattamento del diabete

Una buona prevenzione del diabete comincia già quando attuare dieta e sport (life style), soprattutto se abbiamo familiarità per il diabete o se vi è stato effettivo riscontro di ridotta tolleranza ai carboidrati al test da carico;

Studi sulla prevenzione del diabete

in questi casi è opportuno instaurare una dieta bilanciata, cioè che contenga tutti i principi nutrienti e ricca in fibre (dieta) che dovrebbe, almeno nelle prime fasi di questa malattia, essere sufficiente per un buon controllo dei valori glicemici, se accompagnata a molta attività fisica. Il muscolo, dopo 30 minuti di attività, assorbe il glucoso direttamente dal sangue periferico, senza la "chiave" insulinica. Occorrerà, inoltre, osservare i sani principi della piramide alimentare: niente dolci, niente zucchero, pasti, frequenti ma piccoli che non stressano un pancreas già stanco o esaurito, osservare l' indice glicidico degli alimenti! Il  moto, dicevamo, è utile perché il muscolo assorbe glucosio, già dopo 30 minuti;  la lipoproteinlipasi funziona meglio quando il sangue scorre nei vasi: il colesterolo o i trigliceridi accumulati si smaltiscono meglio ed il paziente si sente meglio ed evita, così, di accellerare la corsa al diabete ed alle sue complicanze.  Magari uno scompenso glicometabolico si è manifestato in gravidanza o quando avete preso diuretici o fatto cortisonici per i dolori e per le infiammazioni. Nel diabete tipo 2, dunque, l'insulino-resistenza si manifesta a livello epatico con una ridotta captazione del glucosio e quindi iperglicemia post-prandiale. Sembra inoltre che nell'obeso ci sia un numero minore di recettori per l'insulina, specie a livello degli adipociti, o probabilmente una ridotta trasduzione di segnale da parte del recettore insulinico. Una situazione analoga si ha nell' acanthosis nigricans, la dove si riscontrano anticorpi anti-recettori .

Metformina, rosiglitazone, incretine, ed insulina.

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Incretine e diabete

Si inizia sempre con la dieta ed esercizio fisico, ma poi segue trattamento con metformina fino al dosaggio di 2/2,5 g/die massimo, sempre se la funzione renale è buona (clearance di almeno 90 ml/min), specie se il soggetto è grasso ed ha la pancia. Nel caso di pazienti che non rispondono o, dopo anni di controllo glicemico non controllano le glicemie, si aggiunge il tiazolidinedione (pioglitazone). In questo modo usiamo due insulinosensibilizzanti senza stressare la beta cellula (es. la formulazione precostituita Metformina+pioglitazone). In caso di insuccesso, dopo qualche anno, si può aggiungere una sulfanilurea o una glinide al momento dei pasti. La famiglia delle incretine (exenatide ed inibitori della DPPIV), benchè costose, rappresentano delle ottime soluzioni terapeutiche soprattutto per la loro azione di rigenerazione della funzione della beta-cellula. Si possono associare a metformina e rosiglitazone (es. metformina/pioglitazone x due volte/die dopo i pasti + sitagliptin monosomministrazione al mattino a digiuno. Una volta che la cellula beta insulare avrà "esaurito" le sue potenzialità secretorie, allora sarà necessario introdurre in trattamento la sola insulina, così come avviene per un  soggetto che, essendo affetto da diabete di tipo I, non avrà più alcuna attività insulare residua.

Autocontrollo glicemico. Allo scopo esistono macchinette  portatili per il controllo dei valori glicemici che sono comode, precise e tascabili, ed in più  è conveniente acquistare la "penna pungidito", per ridurre il dolore ai polpastrelli!  Per evitare lo stress della puntura  il polpastrello va pizzicato di lato, ai margini dell'unghia, non in mezzo dove è più sensibile!!!! Si fa poggiare la goccia di sangue che fuoriesce nell'apposita finestrella dell'apparecchio e dopo qualche istante si legge il valore glicemico... questa operazione va fatta al mattino, subito prima di pranzo e due ore dopo pranzo, prima di cena e due ora dopo  cena. In questo modo il medico (e voi stessi) saprete come procede il controllo della glicemia.

Diagnosi precoce delle complicanze nel diabete

Controllo del fundus oculare per prevenire la retinopatia diabetica (non occorre subito la fluorangiografia a meno che non si debba intervenire con laserterapia;

Nefropatia diabetica, quando la microalbuminuria è > di 30 microg/l e va ripetuta dopo un mese

Neuropatia diabetica: piede diabetico, parestesie, modifiche dell’appoggio plantare, ipercheratosi.

Macroangiopatia: ecg(ev. da sforzo); vedi la ricerca dell'indice di Winsor

Quali sono i parametri ideali per il buon controllo del paziente diabetico?

PARAMETRI BUON CONTROLLO  
Linee Guide dell’ADA Linee guida

italiane
HBA1c < 7%;
glicemia basale 90-130 mg%; 80-120 mg%
post-prandium < 180 mg%; 120-160 mg%
Pressione arteriosa < 130 /80 mmHg; <130/85 mmHg
LDL < 100 mg/ml

<115 mg%
Trigliceridi < 150  mg%, HDL > 40 mg%; <150 - > 40

Complicanze della malattia diabetica

Retinopatia, cioè la retina si altera per la microangiopatia che si caratterizza per aneurismi, emorragie ed edema, essudati a fiocco con perdita del visus /1°causa di cecità!);

Nefropatia, cioè il rene insufficiente, per la microangiopatia dei glomeruli renali, con perdita della funzione renale, microalbuminurie e proteinuria;

Neuropatia, cioè la sofferenza del sistema nervoso periferico, su base sensitiva, cioè formicolii, perdita del tatto, del calore, della sensibilità vibratoria ecc.;motoria cioè incapacità a deambulare, stringere la mano ecc.;

Arteriosclerosi ed incidenti vascolari, infarto cardiaco angina pectoris, scompenso metabolico con aumento dei trigliceridi e colesterolo..

Infezioni, parodontopatia, gengiviti, cistiti, pieliti ecc.

Macrosomia fetale e nascituro con complicanze e/o malformato

Piede diabetico.

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