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Mi viene in mente il caso di quella nostra giovane paziente di nazionalità eritrea, seguita nelle nostre divisioni di Medicina Interna, per la quale fu posta diagnosi di diabete mellito tipo 1 e che necessitò di una terapia insulina intensiva a schema basal-bolus (cfr terapia insulinica oggi), per cui fu necessario rivolgerci al servizio sociale competente che seguiva questa ragazza emigrata da poco in Italia e verosimilmente in cerca da noi di cure e di lavoro, forse non ancora in regola con i documenti. Infatti il problema dei paesi emergenti del cosiddetto “terzo mondo” è la gestione del diabete mellito per il prossimo ventennio, quando quasi 370 milioni di persone saranno diabetiche ( Introduzione al diabete mellito ) e non vi saranno risorse sufficienti per la cura di tutti. Ma quando un paziente giunge all'ambulatorio del diabetologo, cosa occorre fare per approcciarlo? Vediamolo insieme.

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Una volta a casa come si deve seguire e curare una persona diabetica?

Le persone affette da diabete devono ricevere le cure da parte del medico di medicina generale e del team diabetologico, coordinato da un medico diabetologo, team comprendente medici, infermieri, dietisti, podologi, professionisti di salute mentale, in grado di mettere in atto un approccio integrato di gestione della malattia, idoneo al trattamento di una patologia cronica. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B). Questo è quanto dispongono le nuove linee guida 2010 per il trattamento del diabete mellito, ma si tratta di consigli non facilmente applicabili. Chi vi scrive, per esempio, si confronta con difficoltà ben maggiori nella gestione del paziente diabetico, dove spesso, se il medico diabetologo non è disponibile a seguire non solo coloro che accedono al servizio diabetologico essendo in lista per le visite, ma anche chi necessita di una valutazione urgente e se non intende collaborare col medico di medicina generale, si determina un danno ai fini del buon controllo e della buona gestione del paziente una volta a domicilio.

 Una volta agganciati al servizio occorre “to take care”, cioè prendersi in carico il paziente e seguirlo con affetto.

 I diabetici devono assumere un ruolo attivo nel piano di cura, formulato come un’alleanza terapeutica personalizzata tra il paziente, la sua famiglia e i membri del team diabetologico. Attenzione particolare deve essere posta all’età del paziente, all’attività scolastica e lavorativa, all’attività fisica praticata, alle abitudini alimentari, alle condizioni socio-economiche, alla personalità, ai fattori culturali e alla presenza di altre patologie o di complicanze del diabete (retinopatia, nefropatia, neuropatia). (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)  

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Il piano di cura deve comprendere un programma di educazione all’autogestione del diabete, che garantisca − tramite l’utilizzo di strategie e tecniche diversificate a seconda dell’età e del livello socio-culturale del paziente − un adeguato apprendimento delle modalità di risoluzione delle varie problematiche connesse con la gestione della malattia.

L’attuazione del piano di cura richiede che ogni aspetto sia stato chiarito e concordato tra il paziente e il team diabetologico e che gli obiettivi identificati siano raggiungibili. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

Queste direttive sono quelli più auspicabili, dove spesso, ribadiamo, ci imbattiamo nel problema della gestione di base del paziente, ciò per politiche miopi che non vedono nell’arma della prevenzione e della spesa in prevenzione la risposta ai disagi che si creeranno a breve nella gestione intensiva del paziente diabetico in ospedale con diabete, che non è solo il paziente con le glicemie elevate, ma il paziente a rischio cardiovascolare, quello col piede diabetico, quello con la nefropatia ed il neuropatico o con gli esiti dell’ictus!

 VALUTAZIONE INIZIALE

La prima valutazione di un paziente diabetico deve comprendere una visita medica completa – estesa anche alla ricerca di complicanze croniche, sia macro che microangiopatiche ( cfr i seguenti links: Il piede diabetico La retinopatia diabetica  Speciale sulla retinopatia diabetica, prevenzione e cura  La nefropatia diabetica  La neuropatia diabetica, cioè i dolori agli arti e non solo!  Dolore alle gambe e diabete, fai il test e scopri se è neuropatia La neuropatia diabetica, le varie manifestazioni sistemiche   ) della malattia già in atto. Occorre valutare gli  esami di laboratorio:

• HbA1c.  o emoglobina glicata (controllo glicemico).L’HbA1c riflette la glicemia media degli ultimi 2-3 mesi, per determinare se il controllo metabolico è stato raggiunto e mantenuto nell’obiettivo è richiesta una misurazione all’incirca ogni 3 mesi. La regolare effettuazione dell’HbA1c permette di rilevare in modo tempestivo un allontanamento dall’obiettivo terapeutico. Per il singolo paziente la frequenza del  dosaggio dell’HbA1c dovrebbe dipendere dalla situazione clinica, dal tipo di terapia in atto e dal giudizio del curante. Il controllo glicemico è meglio valutabile se si combinano i risultati dell’automonitoraggio glicemico e dell’HbA1c; quest’ultimo, infatti, non dovrebbe essere utilizzato solo per valutare il controllo glicemico degli ultimi 2-3 mesi, ma anche per verificare la precisione del reflettometro utilizzato, il diario del paziente e l’adeguatezza del piano di automonitoraggio.

Correlazioni tra livelli di HbA1c e glicemia plasmatica media su multipli test effettuati in un periodo di 2-3 mesi nell’ambito dello studio DCCT    (cfr anche gli obiettivi della cura per il diabete)                 

 • Profilo lipidico a digiuno, comprendente colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi e colesterolo LDL.

• Test di funzionalità epatica ed eventuali approfondimenti nel sospetto di steatosi o epatite.

• Microalbuminuria in tutti i diabetici tipo 2 e nei diabetici tipo 1 con durata di malattia >5 anni (valutazione per nefropatia)

• Creatininemia (nel bambino solo in presenza di proteinuria) e stima della filtrazione glomerulare.

• Nei diabetici tipo 1 alla diagnosi: screening di tiroidite autoimmune e malattia celiaca: TSH, FT4, anticorpi antitiroide, EMA o anti-transgluta minasi*, IgA.

• Esame delle urine per valutare chetonuria, proteinuria e sedimento

ESAMI STRUMENTALI E VISITE SPECIALISTICHE

• Elettrocardiogramma nell’adulto, se clinicamente indicato.

• Visita oculistica, sempre indicata, specie per il sospetto di retinopatia

• Pianificazione familiare per le donne in età riproduttiva.

• Terapia medica nutrizionale, se indicata.

• Consulenza di specialista in terapia educativa, se questa non è garantita dal medico o da altre figure del team diabetologico.

• Consulenza di specialista in terapia comportamentale, se indicata.

• Consulenza di specialista del piede, se indicata.

• Altre visite specialistiche e servizi se necessari.  

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 Nel caso di scompenso glicometabolico è opportuno rivedere la condotta terapeutica ed instaurare eventuali terapie insuliniche o altre cure più intense. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)  

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