Che cosa consigliare al vostro paziente diabetico e cardiopatico, ben conoscendo il rischio cardiovascolare che lo sovrasta, come una sorta di spada di Damocle?

Questo è l’annoso problema che gli studiosi di cardiologia ed i diabetologi si pongono continuamente. Infatti se è certo che in corso di infarto del miocardio, il buon compenso delle glicemie è alla base del successo terapeutico e della salvezza del paziente, compenso che si attua con un’adeguata terapia insulinica intensiva (cfr il paziente diabetico in ospedale), quale sono i consiglia da dare al povero paziente diabetico per allontanare da lui il rischio cardiovascolare?

 Innanzitutto occorre operare uno screening, cioè valutare uno per uno tutti i pazienti diabetici al momento della visita in ambulatorio. La visita deve valutare l’esame dei polsi periferici, il cosiddetto indice ABI, cioè si prende la pressione al braccio ed alla caviglia e si valutano le differenze tra le due braccia e le due gambe: tale riscontro è fondamentale per capire lo stato di salute dei vasi arteriosi (macroangiopatia diabetica). Inoltre un tracciato ecg non si nega a nessuno, tanto meno al diabetico, per quello (ahimè!) che ci può dare come informazioni (aritmie, segni di ischemia ecc.). Si è visto in particolare che mentre, in presenza di dolore toracico l’ECG da sforzo presenta un grado di accuratezza comparabile nei diabetici e nei non diabetici, nei soggetti asintomatici, in quelli cioè dove non compare dolore e l’ischemia miocardica è silente, neppure un tracciato è risolutore per la diagnostica e gli studi sono ancora limitati Nel loro insieme, i dati della letteratura suggeriscono che 1/3 dei diabetici asintomatici ad alto rischio presenti malattia coronaria silente. Janand-Delenne e coll. hanno valutato 203 soggetti diabetici senza sintomi anginosi e con ECG a riposo negativo mediante ECG da sforzo. Il test è risultato positivo nel 16% dei soggetti, mentre il 9% ha presentato una malattia coronarica all’esame angiografico. Bacci e coll. hanno valutato 206 paziente consecutivi con arteriopatia periferica o con almeno due fattori di rischio, il 19% dei quali presentava un test da sforzo positivo. L’esame angiografico ha evidenziato una malattia coronarica nel 29%; pertanto, il valore predittivo positivo dell’ECG da sforzo risultava pari al 79%. Un’altra procedura interessante per smascherare i diabetici cardiopatici è la tecnica dell’ecostress, una procedura diagnostica che si è rivelata più accurata rispetto all’ECG da sforzo. Ecostress e miocardioscintigrafia hanno sensibilità e specificità simili, per cui la decisione di eseguire l'uno o l'altro test dipende dalla disponibilità locale e dalla expertise del operatore. 

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L'ecocardiografia da stress  risulta indicata per:

- valutare  presenza e grado di ostruzione coronarica in pz con sospetta coronaropatia. A fianco puoi capire come un vaso coronarico, di diametro di 4 mm, facilmente può andare incontro a stenosi, cioè si può chiudere. Nel paziente diabetico il dolore toracico può anche mancare del tutto per cui per essi uno stress ECG risulta non conclusivo, anche perchè difficilmente un diabetico è capace di compiere esercizio sotto sforzo.

-  guidare il trattamento di pazienti con CAD nota o sospetta (determinare la probabilità di eventi cardiovascolari  futuri, es dopo IMA o pre-intervento, guidare le strategie di rivascolarizzazione  miocardica determinando il significato emodinamico di lesioni coronariche, valutare l'adeguatezza  di procedure di rivascolarizzazione.

- valutazione vitalità miocardia, in particola modo in previsione di interventi di rivascolarizzaizone.

Ecostress da sforzo

L'ecocardiografia all'esercizio  risulta essere la metodica  più fisiologica per la valutazione di ischemia in pazienti abili all esercizio. Il test eseguito mediante  cicloergometro reclinabile  permette la visualizzazione continua del movimento di parete e l'acquisizione di immagini a livelli incrementali di stress, incluso il picco. Lo svantaggio tecnico risiede nella difficoltà in termini di acquisizione di immagini durante l'esercizio. Per tale motivo l'esecuzione e l'interpretazione dell esame richiede una esperienza ecocardiografica di elevato livello e un training specifico.

 In particolare le linee guida della scuola di diabetologia italiana recitano:

Screening

È consigliabile che sia effettuata annualmente in tutte le persone con diabete a partire dal momento della diagnosi della malattia. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)

Tutte le persone con diabete, indipendentemente dal livello di rischio, devono eseguire annualmente:

– esame dei polsi periferici e ricerca di soffi vascolari;

– ECG basale;

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R A C C O M A N DA Z I O N I

– determinazione dell’indice di Winsor (se normale può essere rivalutato a distanza di 3-5 anni).

(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

Nei diabetici con rischio cardiovascolare elevato è utile eseguire anche i seguenti esami strumentali (da ripetersi ogni 1-3 anni, a seconda dei risultati ottenuti):

– ecocolordoppler carotideo;

– ecocolordoppler degli arti inferiori (se indice di Winsor <0,9 o arterie incompressibili); (cfr AOCP)

– test provocativi di ischemia (ECG da sforzo o scintigrafia/ecografia da stress)

(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

Trattamento

I diabetici con malattia cardiovascolare in atto o con livelli elevati dei fattori di rischio devono essere sottoposti a idoneo trattamento fino al raggiungimento dei valori ottimali di tutti i valori alterati. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

Nei diabetici con pregresso infarto miocardico o sottoposti a intervento di rivascolarizzazione coronarica deve essere preso in considerazione il trattamento con un beta-bloccante, indipendentemente dai valori pressori. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

Nei diabetici di età superiore a 55 anni con almeno un fattore di rischio cardiovascolare deve essere preso in  considerazione il trattamento con ACE-inibitori, indipendentemente dai valori pressori, al fine di prevenire gli eventi cardiovascolari. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

Nei diabetici con pregressi episodi di scompenso cardiaco congestizio è controindicato l’impiego della metformina e dei tiazolidinedioni. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B) !!

Valutazione del rischio cardiovascolare globale

Nel dicembre del 2002 un Comitato di Esperti, rappresentativo delle Società scientifiche italiane in ambito diabetologico (AMD, SID), cardiologico (SIIA, FIC, Forum per la prevenzione delle malattie cardiovascolari) e lipidologico (SISA), della SIMG, del Gruppo Cochrane Collaboration Italia e della FAND, ha pubblicato le Linee-guida per la prevenzione cardiovascolare nel paziente diabetico.

 .

Il documento, unico nel suo genere, sottolinea l’importanza della valutazione del rischio  cardiovascolare globale:

• età

• sesso

• familiarità per coronaropatia o morte improvvisa

• attività fisica

•  fumo,

• peso corporeo e

• distribuzione del grasso corporeo,

• durata della malattia diabetica,

• controllo glicemico,

• pressione arteriosa,

•  microalbuminuria,

• lipidi plasmatici

Fattori di rischio cardiovascolare per la stratificazione del rischio

•         PAS/PAD – P. Puls (nell’anziano)

•         Uomo >55 anni

•         Donna >65 anni

•         Fumo

•         Colesterolo totale  >190 mg/dL o   C-LDL >115 mg/dL o    C-HDL  U < 40 o D <46 TG>150 mg/dl

• FPG 102-125 mg/dl

• Anormale OGTT

•         Familiarità per MCV precoci

•         Obesità addominale  (U ³102 e D ³88 cm)

Danno d’organo

•         Ipertrofia ventricolare sinistra

    - ECG (Sokolow-Lyon>38 mm; Cornell>2440mm*ms –

    - ECO (MVSI U ³125 e D ³110 g/m2)

•         Ispessimento Intima-Media carotideo  ³0,9 mm o  placca

• PWV carotideo-femorale>12 m/s

• Indice gamba/braccio <0,9

•         Ipercreatininemia lieve (U 1,3-1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL)

•         Filtrato glomerulare ridotto (<60 ml/min) o clearance della creatinina (<60 ml/min)

•         Microalbuminuria  (30-300 mg/24 ore; albumina/creatinina  U ³22  e D ³31

•         diabete

•         Glucosio plasmatico a digiuno       (≥126 mg/dL)

•         Glucosio plasmatico postprandiale     (>198 mg/dL)

Patologie d’organo

•         Cerebrovascolari Ictus, TIA, emorragia cerebrale

•         Cardiache   IMA, angina, rivascolarizzazione coronarica, scompenso

•         Renali Nefropatia diabetica, insufficienza renale (SCr U>1,5 mg/dl D>1,4 mg/dl, protenuria (>300 mg/24 ore)

•         Vasculopatia periferica

•         Retinopatia ipertensiva avanzata: emorragie o essudati, papilledema

 Critiche sono state avanzate alle linee guida neozelandesi che, riferendosi all’algoritmo di Framingham, ne sottolineano la non applicabilità a tutti i gruppi etnici, ai diabetici con durata di malattia superiore a 10 anni o con HbA1c >8%, alle persone con sindrome metabolica e ai diabetici con microlbuminuria .

All’inizio del 2004, così,  sono state presentate alla comunità scientifica e pubblicate sul sito dell’Istituto Superiore di Sanità le carte del rischio cardio e cerebrovascolare italiane, basate su 17 studi di coorte effettuati nel nostro paese dagli anni ’80 (www.cuore.iss.it).

Queste carte, a prescindere dal loro valore, non possono che confermare l’importanza del buon compenso glicometabolico ai fini della prevenzione delle complicanze nel paziente diabetico. In particolare esiste il San Antonio Heart Study che ha evidenziato la presenza di un trend positivo tra valori glicemici e mortalità cardiovascolare. I soggetti nel più alto quartile di glicemia presentavano un rischio 4,7 volte più elevato rispetto a quelli nei due quartili più bassi. In studi condotti in Finlandia è stata documentata una correlazione lineare tra controllo glicemico e rischio  coronarico in diabetici tipo 2 di età compresa tra i 45 e i 74 anni .

Una metanalisi di 10 studi osservazionali condotti negli ultimi due decenni, per un totale di 7435 soggetti con diabete tipo 2, ha esaminato la relazione tra HbA1c e rischio cardiovascolare:

ne è emerso come un aumento dell’HbA1c dell’1% sia associato con un RR di 1,8 (95% CI 1,10-1,26). Il dato è limitato dalla possibilità dell’effetto del publication bias, dell’esiguo numero di studi disponibili e dell’eterogeneità degli studi stessi. I risultati, tuttavia, sono in accordo con quelli del trial UKPDS, denotando la presenza dell’associazione tra compenso glicemico e macroangiopatia, e macroangiopatia, anche se meno forte di quella riscontrata con  la microangiopatia. L’associazione tra durata di malattia e rischio cardiovascolare è stata segnalata in numerosi studi, tra i quali il Nurses’ Health Study.

Nel 2001 i ricercatori del UKPDS hanno formulato un algoritmo nel quale vengono presi in considerazione sia la durata di malattia sia il valore di HbA1c (UKPDS RISK ENGINE Le linee-guida neozelandesi (3) e quelle dell’International Diabetes Federation (12), sulla base delle considerazioni sopra esposte, considerano questo algoritmo come il più idoneo per la popolazione diabetica.

Nell’ambito dello studio DAI, sono state applicate 3 funzioni derivate dal Framingham Heart Study a un campione di 8200 diabetici senza malattia vascolare nota, di età compresa tra 40 e 74 anni, seguiti nel 1998-1999 presso 201 strutture  diabetologi che italiane ed è stato evidenziato come il 65-70% dei diabetici esaminati sia definibile ad alto rischio, indipendentemente dalla formula utilizzata. In Italia i diabetici tipo 2 sembrano tuttavia esposti a un rischio  cardiovascolare inferiore rispetto a quello di diabetici appartenenti a popolazioni nord-europee o statunitensi. Nel Verona Diabetes Study − condotto su una coorte di 7168 soggetti con diabete mellito tipo 2 − gli SMRs (Standardized Mortality Ratios) di malattia cardiovascolare e di cardiopatia ischemica sono risultati pari a 1,34 e 1, Risultati analoghi sono stati riportati nel Casale Monferrato Study  

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