Diabete ed epatopatie: fegato grasso e steatoepatite

appunti del dott. Claudio Italiano index di epatologia

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Caratteristiche istologiche epatiche comuni della NAFLD sono:

· Steatosi macrovescicolare

· Infiammazione parenchimale

· Necrosi epatocitaria

· Degenerazione palloniforme degli epatociti

Caratteristiche non comuni della NAFLD sono:

· Fibrosi perivenulare, perisinusoidale e periportale

• Corpi di Mallory

• Nuclei glicogenati

• Corpi di Councilman

• Lipogranulomi

• Depositi di ferro

Differenza tra la NAFLD e la NASH

Clinicamente la NAFLD, (alterazione delle transaminasi associata a steatosi all'ecografia, a genesi non virale e non alcolica), presenta uno spettro variabile di elementi clinici e laboratoristici, che però non permettono di distinguere le sue due entità essenziali, la sola steatosi e la NASH, condizione questa molto più severa e prognosticamente molto differente.

Dal punto di vista diagnostico, sia l'ecografia che altre tecniche radiologiche più sofisticate e più costose (come la RMN) sono sensibili nel rilevare steatosi ma inadeguate ad identificare gli elementi propri della NASH. Pertanto la diagnosi delle varie forme di NAFLD è affidata, tutt'oggi, alla biopsia epatica. D'altra parte, poiché la biopsia è utile non soltanto per ricercare la presenza di steatosi e di flogosi, ma soprattutto per la stadiazione della fibrosi sino alla cirrosi, molto interesse si sta oggi sviluppando attorno ad altre opzioni "non invasive" per la determinazione della fibrosi, quali gli score biochimici (in particolare il NAFLD Fibrosis Score) e elastografia epatica (FibroScan®). Tali metodiche, validate in pazienti con epatite cronica da virus C probabilmente limiteranno in futuro l'uso della biopsia a fini di stadiazione anche in pazienti con NAFLD. Sebbene nel contesto dall'enorme iceberg della NAFLD, e al di fuori del supporto istologico non applicabile su larga scala, non sia affatto agevole distinguere i pazienti con steatosi semplice da quelli con steatoepatite (NASH), e poiché tale distinzione assume importanza dal punto di vista prognostico, è bene sottolineare alcuni elementi clinici distintivi.

Staging

• Stadio 1 : fibrosi perisinusoidale/pericellulare focale o estesa nella zona 3

• Stadio 2: fibrosi perisinusoidale/pericellulare nella zona 3 con fibrosi periportale, focale o estesa

• Stadio 3: fibrosi perisinusoidale/pericellulare e fibrosi portale della zona 3 con fibrosi a ponte, focale o estesa

• Stadio 4: cirrosi

Quadri istologici

La steatosi semplice è il risultato dell'accumulo di grasso nell'epatocita, sotto forma principalmente di trigliceridi, in una percentuale superiore al 5% del peso del fegato e rappresenta la parte nettamente prevalente nel contesto della popolazione dei pazienti con NAFLD. In uno studio cross-sectional italiano, lo studio Dyonisos, la prevalenza di steatosi ecografica nel gruppo dei non consumatori di alcol è risultata del 25% in soggetti con sospetta malattia epatica (alterazioni di ALT e/o GGT) e del 20% in soggetti senza alcun segno biochimico di malattia epatica. La steatosi non è una condizione ad andamento evolutivo. In diverse serie di soggetti seguiti per anni con biopsie ripetute, almeno la metà dei pazienti non mostrava alcuna progressione, mentre l'evolutività nel restante 50% era appannaggio di soggetti con NASH ab initio. La steatosi semplice è sostanzialmente asintomatica. È frequente la presenza di epatomegalia. Dal punto di vista laboratoristico lo spettro è vario; spesso non vi è alterazione degli enzimi epatici e, quando presente, non vi è in genere inversione del rapporto AST/ALT. Spesso la sola alterazione biochimica è rappresentata dall'incremento isolato della GGT. Rispetto ai pazienti con NASH vi è minor severità delle anomalie metaboliche e una minor prevalenza dei criteri per la sindrome metabolica. Può anche non esservi alcuna anomalia metabolica ma è noto che, in presenza di ipertransaminasemia, vi è aumentato rischio di sviluppare diabete, ipertensione e dislipidemia alcuni anni dopo la diagnosi di steatosi.

La steatoepatite (NASH) ha una prevalenza nella popolazione generale stimata attorno al 2-3%. La presenza di ipertransaminasemia, talora con inversione del rapporto AST/ ALT, è frequente, ma non costantemente presente. In uno studio recente su 458 pazienti con NAFLD studiati biopticamente, la presenza di NASH è stata riscontrata nel 59% dei pazienti con ALT normali e nel 74% dei pazienti con ALT alterate. I pazienti con NASH e transaminasi normali sono più anziani, hanno un minor Body Mass Index e livelli più bassi di trigliceridi e di insulino-resistenza, (HOMA/IR). ALT e diabete sono predittori indipendenti di NASH, mentre ALT, diabete e ferritinemia sono predittori indipendenti di fibrosi severa. L'evolutività della NASH (fibrosi e cirrosi) è dimostrata da numerosi studi ed è condizionata dal grado iniziale di fibrosi. Nei pazienti con progressione istologica, l'unico fattore indipendente associato alla progressione di malattia era il grado di fibrosi nella biopsia iniziale. Ciò suggerisce da una parte l'importanza della stadiazione istologica e dall'altra la necessità di un danno fibrotico iniziale, proprio della NASH, come prerequisito di ulteriore progressione. Frequente è la coesistenza di obesità, diabete, ipertensione e dislipidemia. In una re-view che prendeva in considerazione 12 studi osservazionali e trasversali per un totale di 1.620 pazienti con obesità severa, la prevalenza della steatosi era del 91% e quella della NASH del 37%, con 1,7% di cirrosi. Diabete e insulino-resistenza erano le condizioni cliniche maggiormente associate alla NASH, mentre l'ipertensione arteriosa era associata a fibrosi epatica avanzata.

La cirrosi criptogenetica (CC), o NASH-cirrosi, è stata riportata nel 3-31% dei pazienti con cirrosi epatica avanzata e rappresenta il 10-15% delle cirrosi che oggi vanno al trapianto. Considerando che il 25% circa dell'intera popolazione occidentale ha caratteristiche compatibili con la sindrome metabolica e che il 20% della popolazione generale dei non bevitori ha steatosi, ne consegue che la proporzione di cirrosi sull'intera popolazione a rischio di NAFLD è molto bassa. Ciò è stato confermato da studi osservazionali. Si stima che dal 30 al 70% delle cirrosi rappresentino l'evoluzione di una pre-esistente NASH e che dal 10 al 20% delle NASH evolvano in cirrosi.

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