DIABETE MELLITO GESTAZIONALE, AGGIORNAMENTO: LINEE GUIDA PER LA GESTIONE DEL DIABETE IN GRAVIDANZA

appunti del dott. Claudio Italiano

La condizione di diabete mellito si può manifestare in condizioni di stress, cioè di "pressione" a cui è sottoposto dal punto di vista metabolico un organismo. Il metabolismo, per farci capire, è un insieme di reazioni chimiche che a temperatura corporea (37°C) consente di bruciare il glucosio in presenza di ossigeno, per ottenerne l’energia necessaria alla conduzione di quella macchina complessa che è rappresentato dal corpo umano. Quindi nella gravidanza si crea una condizione di particolare esigenza energetico e metabolica e facilmente la donna che ne è predisposta va incontro a diabete che si definisce diabete mellito gestazionale Durante una gravidanza, è facile che un organismo, predisposto geneticamente alla insulinoresistenza, possa sviluppare una condizione di diabete gestazionale, condizione cioè nella quale la glicemia si impenna per mancata azione insulinica periferica per ormoni placentari diabetogeni.  Perciò la donna gravida che è obesa con indice di massa corporea maggiore di 30, per es. una donna che pesa 80 kg ed è alta 1.61 ! Per calcolare il tuo BMI, moltipli l'altezza al quadrato, es.  1.6x1.6 = 2.56, quindi procedi dividendo il peso per    questo valore. Nel nostro esempio divido 80 per 2.56 ed ottengo 31 di BMI, dunque donna a grave rischio di sviluppare un diabete in gravidanza. Lo stesso vale per una donna che ha avuto glicemie elevate nella precedente gravidanza o col padre o la sorella diabetica ecc. Lo stesso se una donna è di razza Indiana, per esempio, che notoriamente è più esposta al diabete, specie se la donna vive in Italia o, peggio, in America, e si alimenta alla maniera occidentale con molti carboidrati.

 

II diabete mellito gestazionale (GDM)

E' caratterizzato appunto da una intolleranza al glucosio di entità variabile, che inizia o viene diagnosticata per la prima volta in gravidanza e, nella maggior parte dei casi, si risolve non molto tempo dopo il parto. È necessario documentare la risoluzione della condizione dopo la nascita, poiché vengono erroneamente diagnosticate come affette da GDM numerose donne in gravidanza con diabete di tipo 2 non diagnosticato in precedenza. Screening e diagnosi di GDM costituiscono un argomento storicamente controverso. Revisioni sistematiche, linee guida e rapporti di technology assessment concludono che non vi sono prove che dimostrino l'efficacia nella pratica di uno screening universale di GDM. Di questi documenti, alcuni non hanno potuto includere nella valutazione delle prove i risultati di studi divenuti disponibili solo successivamente alla loro pubblicazione: uno studio clinico controllato randomizzato (RCT) sull'efficacia del trattamento di mild GDM e lo studio osservazionale HAPO. Diversamente, linee guida nordamericane raccomandano lo screening universale. Anche i criteri diagnostici per GDM fin qui utilizzati differiscono, in termini di glucosio utilizzato (75 g o 100 g) durante il test da carico orale, valori soglia e numero di valori superiori alla soglia necessari a porre diagnosi; queste discrepanze sono la conseguenza dell'incertezza sugli effetti dei livelli di glicemia materna nei confronti di esiti rilevanti di salute per il feto e il neonato. La contemporanea presenza di documenti di riferimento non concordanti ha generato in Italia comportamenti difformi in diverse regioni e fra i diversi professionisti coinvolti nell'assistenza in gravidanza. Per affrontare e risolvere questa disomogeneità assistenziale, l'Istituto superiore di sanità (ISS) ha convocato un gruppo di lavoro - costituito da rappresentanti delle società scientifiche coinvolte nel management del diabete gestazionale (Associazione medici dia betologi, AMD; Società italiana di diabetologia, SID), da componenti del panel della linea guida Gravidanza fisiologica e da membri dell'ISS, con il supporto metodologico e organizzativo del Centro perla valutazione dell'efficacia dell'assistenza sanitaria, CeVEAS - cui è stato affidato il mandato di raggiungere una posizione condivisa sulla base delle prove di efficacia disponibili e alla luce delle pratiche cliniche in uso in Italia. II gruppo di lavoro ha considerato ed esaminato le prove disponibili, le posizioni di istituzioni e di gruppi di ricerca, le linee guida, i consensus statement nazionali e internazionali e i documenti di riferimento utilizzati dai medici italiani per la diagnosi del diabete gestazionale. La descrizione e l'interpretazione delle prove saranno disponibili in una prossima versione di questa linea guida. Il gruppo di lavoro ha prodotto un aggiornamento delle raccomandazioni su screening e diagnosi del diabete gestazionale, che è stato successivamente approvato dal panel della linea guida Gravidanza fisiologica, da AMD e da SID.
 

LINEE GUIDA PER LA GESTIONE DEL DIABETE IN GRAVIDANZA

Al primo appuntamento in gravidanza, a tutte le donne che non riportano determinazioni precedenti, va offerta la determinazione della glicemia plasmatica per identificare le donne con diabete preesistente alla gravidanza. Sono definite affette da diabete preesistente alla gravidanza le donne con valori di glicemia plasmatica a digiuno >126 mg/dl (7,0 mmol/1), di glicemia plasmatica random >200 mg/dl (11,1 mmol/1), di HbAlc (standardizzata ed eseguita entro le 12 settimane) >6,5%. Indipendentemente dalla modalità utilizzata, è necessario che risultati superiori alla norma siano confermati in un secondo prelievo. Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per il diabete gestazionale, eseguito utilizzando fattori di rischio definiti.
 

1) Diagnosi di diabete manifesto: lo screening e l’eventuale diagnosi di diabete manifesto devono essere effettuate alla prima visita con la valutazione della glicemia a digiuno e dell’emoglobina glicata. Per la diagnosi si utilizzano gli stessi criteri impiegati al di fuori della gravidanza (glicemia a digiuno ≥126 mg/dl, glicemia random ≥200 mg/dl o HbA1c ≥48 mmol/mol (≥6,5%), riconfermate in una successiva occasione. Le gestanti con diagnosi di diabete manifesto devono essere prontamente avviate a un monitoraggio metabolico intensivo, come raccomandato per il diabete pregestazionale.

2) Screening per il GDM: si basa sulla valutazione dei fattori di rischio specifici: le donne con almeno un fattore di rischio per il GDM devono eseguire un OGTT con 75 g di glucosio alla 24- 28ma settimana di gestazione. Per alcune categorie a elevato rischio (obesità, pregresso GDM e glicemia a digiuno 100-125 mg/dl, all’inizio o prima della gravidanza) viene offerto uno screening precoce, con OGTT con 75 g alla 16-18ma settimana, da ripetere alla 24-28ma settimana, se negativo

 

A 16-18 settimane di età gestazionale, alle donne con elevato rischio con almeno una delle seguenti condizioni:

• diabete gestazionale in una gravidanza precedente
• indice di massa corporea (IMC) pregravidico >30
• riscontro, precedentemente o all'inizio della gravidanza, di valori dì glicemia plasmatica compresi fra 100 e 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/1) deve essere offerta una curva da carico con 75 g di glucosio (OGTT 100 g) e un ulteriore OGTT con 100 g a 28 settimane di età gestazionale, se la prima determinazione è risultata normale.
Sono definite affette da diabete gestazionale le donne con uno o più valori di glicemia plasmatica superiori alle soglie riportate nella tabella.

maternitàA 24-28 settimane di età gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti condizioni:
• età >35 anni
• indice di massa corporea (IMC) pregravidico >25 kg/m2
• macrosomia fetale in una gravidanza precedente (>4,5 kg)
• diabete gestazionale in una gravidanza precedente (anche se con determinazione normale a 16-18 settimane)
• anamnesi familiare di diabete (parente di primo grado con diabete tipo 2)
• famiglia originaria di aree ad alta prevalenza di diabete: Asia meridionale, (in particolare India, Pakistan, Bangladesh), Caraibi (per la popolazione di origine africana), Medio Oriente (in particolare Arabia Saudita, Emirati Arabi Uniti, Iraq, Giordania, Siria, Oman, Qatar, Kuwait, Libano, Egitto)
deve essere offerto un OGTT da 100 g.
Sono definite affette da diabete gestazionale le donne con uno o più valori di glicemia plasmatica superiori alle soglie riportate in tabella.
Per lo screening del diabete gestazionale non devono essere utilizzati la glicemia plasmatica a digiuno, glicemie random, glucose chalknge test (GCT) o minicurva, glicosuria, OGTT 100 g.
Criteri per la diagnosi di GDM con OGTT 100 g

Glicemia plasmatica

Mg/dl

Mmol/l

 
Digiuno

> 92

> 5.1

Dopo 1 ora > 180

> 10.0
Dopo 2 ore > 153

> 8.5

I professionisti devono informare le donne in gravidanza che:
• nella maggioranza delle donne il diabete gestazionale viene controllato da modifiche della dieta e dall'attività fisica
• se dieta e attività fisica non sono sufficienti per controllare il diabete gestazionale, è necessario assumere insulina; questa condizione si verifica in una percentuale compresa fra il 10% e il 20% delle donne
• se il diabete gestazionale non viene controllato, c'è il rischio di un'aumentata frequenza di complicazioni della gravidanza e del parto, come pre-eclampsia e distocia di spalla
• la diagnosi di diabete gestazionale è associata a un potenziale incremento negli interventi di monitoraggio e assistenziali in gravidanza e durante il parto
• le donne con diabete gestazionale hanno un rischio aumentato, difficile da quantificare, di sviluppare un diabete tipo 2, in particolare nei primi 5 anni dopo il parto. Alle donne cui è stato diagnosticato un diabete gestazionale deve essere offerto un OGTT 75 g non prima che siano trascorse 6 settimane dal parto.
 

Raccomandazione per la ricerca

Si devono condurre studi clinici controllati randomizzati multicentrici per confrontare efficacia e costo-efficacia delle diverse modalità di screening del diabete

Gli obiettivi glicemici da raggiungere durante la gravidanza per il diabete pre gestazionale sono stati ridotti a: • <90 mg/dl a digiuno; • <130-140 mg/dl un’ora dopo i pasti; • <120 mg/dl 2 ore dopo i pasti; se compatibili con un rischio non aumentato di ipoglicemia. E’ stata aggiunta la raccomandazione sulla misurazione della chetonemia oltre che della chetonuria in gravidanza

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