Speciale su Diabete di tipo 1

appunti a cura del dott. Claudio Italiano, diabetologo

Nel ricordare ai sigg. Navigatori di Gastroepato che le notizie contenute in questa pagina solo solo delle semplici informazioni scientifiche che in nessun caso possono essere utilizzate per automedicarsi (!), infatti è solo il medico il vostro interlocutore  e responsabile della terapia che praticate, parliamo di diabete tipo 1, di questo sconosciuto.

Per prima cosa, se mio padre ha il diabete di tipo 1, mio figlio sarà diabetico di tipo 1 ?

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I familiari di primo grado dei pazienti affetti da diabete di tipo 1 hanno un maggior rischio di sviluppare la malattia rispetto alla popolazione generale. Si calcola che la prevalenza del diabete nei gemelli omozigoti e nei fratelli dei pazienti con diabete di tipo 1 è rispettivamente del 35-50% e del 5-7% versus 0,3-5% della popolazione in genere. Il fatto di dosare i marker immunologici, cioè gli anticorpi anti ICA ed anti-GAD, anti-IA2 e IAA consente di porre diagnosi preclinica del diabete di tipo 1.

Epidemiologia.

Nella popolazione europea la prevalenza del diabete di tipo 1 è di norma tra lo 0,2-0,4% dei casi e l’incidenza nella popolzione è di 6 nuovi casi per anno su 100.000 abitanti, ma in Sardegna addirittura 30 soggetti diventano diabetici di tipo 1 ogni 100.000 persone per ogni anno. Quando parliamo di diabete di tipo 1 facciamo riferimento a soggetti giovani, cioè con età inferiore a 30 anni, con un picco di incidenza fra i 12 ed i 14 anni.

Eziopatogenesi

Esso è il risultato di un processo infiammatorio delle cellule beta delle isole di Langherans e trova origine in un movimento anticorpale contro tali cellule. Tale processo è abitualmente tanto più rapido quanto più giovane è un individuo, per cui nei bambini, e chi vi scrive, ne ha contezza, quasi da subito è necessario ricorrere a terapia insulinica. Anche negli adulti vi è un quadro simile, detto LADA o "Latent autoimmune diabetes of the adult". Sono marker della distruzione delle cellule beta, ICA (anticorpi contro le cellule insulari), IAA (anticorpi anti-insulina) e autoanticorpi contro alcuni antigeni pancreatici quali la GAD (anticorpi anti acido-glutammico decarbossilasi), la IA2 (anticorpi anti-tirosina-fosfatasi) e IA-2 beta. Dal momento in cui si scoprono nel siero questi movimenti anticorpali, anni dopo insorge la malattia, per cui tali soggetti sono spesso individuati nei familiari di questi malati. Oggi ci si sta muovendo sperimentando dei metodi che possano prevenire l’ionsorgenza dei diabete di tipo 1 in questi parenti con movimento anticorpale. Tuttavia anche altre noxae concorrono alla genesi della malattia; in particolare l’ambiente e fattori geneticamente determinati concorrono insieme a determinarla. Infatti il diabete di tipo 1 insorge in individuo che presentano alcuni geni dell’HLA situati nel braccio corto del cromosoma 6 e con gli alleli del locus DR (DR3 e DR4) e del locus DQ. Viceversa chi possiede gli alleli DR2/DQ6 è protetto dalla malattia. Altri autori hanno studiato altri geni localizzati nella regione della classe I e denominati MIC (MHC class I chain related genes) e distinti in 5 classi di cui 2 codificanti (MIC-A e B) e tre non codificanti (C, D, E). Fra essi il MIC-A è risultato più frequente nei soggetti malati.I fattori ambientali sono rappresentati dai virus e forse da alcuni alimenti. I virus responsabili del diabete di tipo 1 hanno un particolare effetto citolitico (di distruzione) della cellula beta e ne provocano la distruzione attraverso un meccanismo autoimmunitario. 

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I virus sono: il citomegavirus, i virsu Cocksachie B, specie il B4, i retrovirus, i virus della parotite e della rosolia. Questo provoca il diabete nel 20% dei neonati. Fra i cibi alcuni parlano di latte bovino come responsabile di insorgenza di malattia, nei neonati non allattati al seno, forse per meccanismo correlato ed innescano dalla albumina bovina. Si parla, infine, di un ruolo determinato dal deficit di vitamina D.

Si caratterizza per poliuria, polidipsia, polifagia, perdita di peso, astenia ed è complicato da chetoacidosi. Per cui il quadro clinico è quasi sempre drammatico ed il paziente, giovane, o addirittura bambino o perfino neonato, giunge alla visita dal pediatra perchè non cresce, perchè ha infezioni, cistiti, otiti, diarrea, febbri continue e ricorrenti. Una volta fatta la diagnosi, i genitori o lo stesso paziente devono essere istruiti per una gestione ottimale della sua patologia. Il primo passo consiste in un adeguato autocontrollo delle glicemie che è fondamentale per questo tipo di pazienti. Chi vi scrive l’altra sera si è imbattuto in una signora gravida affetta da diabete di tipo 1 che sapeva perfino calcolare le sue dosi di insulina in relazione all'assunzione di alimenti e sapeva autogestire il suo microinfusore con estrema precisione! Inoltre è importante la dieta, l’indice glicemico dei vari alimenti (non è la stessa cosa mangiare dolci o legumi!), la sostituzione degli alimenti e l’esercizio fisico, Il paziente con diabete di tipo 1 deve sapere affrontare le emergenze e le crisi ipoglicemiche. L’istruzione dei pazienti dovrebbe essere affidata a mani esperte: diabetologo, infermiere, dietista e psicologo.

Cura.

Purtroppo la cura si basa esclusivamente sull’insulina, perché questi pazienti non presentano più alcuna produzione residua di insulina da parte delle cellule beta che sono andate distrutte. Inoltre anche la dieta deve essere abbinata al trattamento insulinico. E’ chiaro che sul piatto della bilancia terapeutica mettiamo un quantitativo standard di carboidrati a cui va contrapposto un dosaggio insulinico in unità sempre fisso. Gli scopi di una terapia insulinica intensa sono indicati per proteggere dalla chetoacidosi (cfr metabolismo dei glicidi), per prevenire le complicanze croniche micro e macroangiopatiche (La retinopatia diabetica Speciale sulla retinopatia diabetica, prevenzione e cura La nefropatia diabetica La neuropatia diabetica, cioè i dolori agli arti e non solo! La neuropatia diabetica, le varie manifestazioni sistemiche ) e per consentire uno stile di vita normale.

L’obiettivo della terapia insulinica, dunque, come dicevamo, è quello di prevenire le complicanze microangiopatiche oltre che le macroangiopatiche. Infatti il diabete non è la "malattia con la glicemia elevata", ma la "Malattia dei vasi sanguigni che si associa a glicemie elevate". Significa che il primo danno ce lo abbiamo a livello dei vasi piccoli (microangiopatia) e numerosi studi clinici prospettici controllati, europei e del nord america, hanno dimostrato come tale complicanze possono essere ridotte del 76%, prima fra tutte la retinopatia diabetica, che rappresenta la prima causa di cecità dei pazienti in generale. Analoghi risultati si ottengono nella prevenzione della nefropatia e della neuropatia diabetica. Sono per queste ragioni candidati ad una terapia insulinica intensa i diabetici di tipo 1, subito dopo la diagnosi di diabete, per impedire l’insorgenza di queste gravi infermità (prevenzione primaria). Lo stesso dicasi per gli altri soggetti diabetici sempre di tipo 1 anche se hanno delle lesioni iniziali (prevenzione secondaria).

Obiettivi della terapia.

Stressare questi principi può solo esporre a crisi ipoglicemiche!

Ancora molti studi sottolineano la correlazione esistente fra iperglicemia postprandiale e complicanze micro e macroangiopatiche, per cui viene accettato che la glicemia a 2 ore dopo OGTT (cfr diagnosi di diabete) ha un significato predittivo maggiore rispetto alla glicemia a digiuno per l’eventuale insorgenza di queste complicanze (cfr linee guida per il trattamento della pericolosa glicemia post-prandiale).

Schemi di terapia insulinica e consigli per un buon uso dell'insulina.

Si impiegano in generale due tipi di insulina:

• Insulina pronta o regolare meglio se analogo rapido (cfr terapia insulinica in generale)

• Insulina ad azione ritardata o intermedia NPH (neutral protamine Hagedorn)

• meglio un analogo ad azione prolungata (detemir o glargine)

Se nelle prime fasi, ove ancora sia possibile riscontrare una debole produzione di insulina da parte delle cellule beta, è possibile applicare uno schema a tre somministrazioni di insulina pronta, da somministrare prima del pasto, ma si tratta di ipotesi del terzo tipo (!).

Più verosimilmente è opportuno applicare uno schema a quattro somministrazioni che prevede la somministrazione dei un’insulina pronta o regolare o meglio di un analogo rapido (lispro, aspart e glulisine) circa 15-20 minuti prima del pasto, essendo sicuri che il soggetto si alimenti adeguatamente (cioè niente vomito, niente nausea!) ed una somministrazione di insulina ad azione ritardata, meglio se un analogo ad azione ritardata che copra il fabbisogno delle 24 ore, in genere da iniettare al momento di coricarsi (bed-time degli anglosassoni).

L’insulina intermedia NPH ha una durata d’azione di 8-9 ore, per cui si inietterà idealmente fra le 23 e le 24 per coprire le ore della notte ed evitare le pericolose ipoglicemie notturne delle ore 2 o l’effetto Somogy.

Le insuline umane regolare che coprono 5-6 ore non sono idonee per coprire l’intervallo fra il pranzo e la cena e necessitano di integrare il trattamento con insuline NPH, per avere un "effetto coda" che consenta il controllo delle glicemie fino alla successiva somministrazione dell’insulina della cena. L’insulina va iniettata preferibilmente nella pancia in questi pazienti, per avere un assorbimento ottimale.

La dose di insulina regolare è strettamente dipendente dalla sensibilità individuale di un soggetto all’insulina, dal tipo di alimenti di cui si ciba, dal loro valore glicemico, dal tipo di attività che compie e, perciò, non è possibile quantizzare con precisione il dosaggio anzitempo, ma occorre basarsi sulla proprie esperienza di diabetologo e sul concetto che:

• A colazione sono necessarie unità di insulina regolare 0.08-0.1 x kg

• A pranzo e a cena unità 0.15 x kg peso

• Bed-time unità 0.2-0.25 x kg/peso

 

Esempio, un soggetto giovane di 70 kg necessita di:

• 6 unità a colazione di insulina regolare o analogo rapido,

• 10 unità a pranzo

• 8 unità a cena

• 14 – 16 unità bed-time di analogo a rilascio lento (in generale si cerca di incrementare gradatamente le unità dell’analogo per ottenere una glicemia a digiuno mattutina ideale di 100 mg/dl evitando pericolose ipoglicemie).

 

Il vantaggio nell’impiego di insuline analogo rapido è ottimale per il controllo delle glicemie nel post-prandium. Infatti l’insulina umana regolare si deve sciogliere dalla forma esamerica iniziale, in dimeri e poi in monomeri e ciò accade con ritardo per cui è necessario somministrarla almento 30 minuti prima del pasto. Invece le nuove insuline analogo rapido, presentando una modifica nella costituzione aminoacidica, passano subito dalla forma esamerica a quella monomerica e presentano un assorbimento ottimale, con picco di azione a 60 minuti, per cui sono sufficienti anche soli 20 minuti di anticipo sulla somministrazione al pasto. Però la loro durata di azione è limitata all’arco delle 3-4 ore, cioè consentono di correggere la pericolosa iperglicemia post-prandiale. Inizialmente quando furono impiegate al posto delle insuline umane regolari, si notò che dopo 3-4 ore si avevano impennate glicemiche e che non si riusciva a coprire terapeuticamente per intero l’arco di tempo che intercorre dalla somministrazione preprandiale alla cena. Per questo motivo è opportuno che i soggetti con diabete tipo 1, nel caso ciò sia particolarmente evidente, cioè che le glicemie si impennino dopo 4 ore dal pasto, impieghino delle miscele di analogo ed NPH, in genere nella proporzione 70/30 a colazione, 60/40 a pranzo ed 80/20 a cena, se la cena viene consumata già alle 18,30-19:00, mentre dopo le 20 è sufficiente impiegare la sola insulina analogo.

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Una volta giunti al momento fatidico del "bed-time" si impiegano le insuline NPH, lente con azione di poco superiore alle 8 ore. Oggi, tuttavia, sono disponibili le insuline analoghe in forma ritardo. Queste, in genere, presentano un pH neutro in quanto le loro molecole presentano sostituzioni aminoacidiche ed il loro punto isoelettrico è stato spostato a 7,4. Ne consegue che una volta iniettate sono poco solubili nel sottocutaneo e precipitano, col vantaggio che il loro assorbimento è garantito dall’albumina ed avviene nell’arco delle 24 ore.

Terapia con microinfusore.

 

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