Il diabete mellito di tipo 2

 

appunti a cura del dott. Claudio Italiano

Il dott. Claudio Italiano riceve a Milazzo Parlando di diabete mellito, facciamo quasi sempre riferimento al tipo 2 che rappresenta da solo circa  il 90% di tutti i casi di diabete e la cui prevalenza in atto è del 3% nella popolazione, ma supera il 10% nei soggetti con età maggiore di 65 anni ed è in continuo aumento nel mondo. Infatti rappresenta un’emergenza per le popolazioni che si stanno affiancando ai cosiddetti paesi sviluppati dell'occidente, america compresa,  e facciamo riferimento all’India, in particolare, dove la malattia rappresenta un'emergenza. Si caratterizza per un esordio lento e graduale dopo i trenta anni di età, essendo associato a condizioni quali l’obesità nell’80% dei casi. Talora però giungono pazienti in ospedale con glicemie elevatissime, senza storia di diabete, per i quali, già da subito, occorre impostare terapia insulinica. Si tratta in genere di soggetti con infezioni in atto, traumi o altre condizioni stressanti o dopo interventi chirurgici. In ospedale, per altro, la terapia dei soggetti diabetici, specie se anziani, in acuto si avvale del trattamento insulinico, la terapia orale in genere non è sempre indicata. Negli altri casi, invece, i diabetici di tipo 2 non necessitano di insulina già dalle prime battute, ma solo nelle ultime fasi della storia naturale del diabete, quando cioè la cellula beta del pancreas si è esaurita. In tal caso, anche qui, come per il diabete di tipo 1, compare la chetoacidosi.

Familiarità

Il diabete presenta una forte aggregazione familiare, una componente genetica ereditaria  multifattoriale. Sia l’obesità centrale, che la mancata attività fisica dei soggetti occidentali, sempre in giro con le loro macchine, immobili in ufficio, come il sottoscritto che scrive sempre al suo PC, sono condizioni che favoriscono il diabete, in particolare la insulinoresistenza dei tessuti quali quello adiposo, il fegato ed il muscolo. Ne deriva che le cellule beta debbano intervenire con maggiore intensità, determinandosi la condizione di iperinsulinismo (cfr IFG e/o IGT). Così nelle prime fasi in cui si instaura il diabete, la cellula beta perde la sua capacità di incrementare la fase precoce di secrezione insulinica, cioè nel post-prandium non si ha un’impennata adeguata della insulinica (pericolosa glicemia post-prandiale) e così pure si ha un deficit di secrezione che determinano la mancata soppressione della produzione epatica di glucosio e quindi l’innalzamento della glicemia a due ore dopo il pasto con positività dell’OGTT.

Sindrome metabolica e diabete

Il diabete di tipo 2, però, poiché non tutti i mali vengono singolarmente, si associa ad altre condizioni e patologie che insieme costituiscono la sindrome metabolica della quale si è ampliamente disquisito in questo website. Si tratta di quella condizione in cui ci sono la pancia ed i fianchi ed un notevole rischio di eventi cardiovascolari, specie per concomitanti patologie come l’ipertensione arteriosa e le dislipidemie

Il mody è una forma di diabete di tipo 2 che insorge nel giovane anziché nell’anziano e del quale si conoscono 5 varietà, dovute ad altrettanti difetti genetici per il quale si rimanda al link specifico sulla classificazione del diabete mellito. Qui diremo che si caratterizza per una lieve iperglicemia fino dalla giovane età, essendo evidenziabile una familiarità notevole dell’affezione. Il tipo con alterazione della  HNF-1 alfa (fattore epatico di trascrizione) è quello più comune (50% dei casi)

Altra curiosità: il LADA

Noi abbiamo parlato del diabete di tipo1ed abbiamo detto che la sua eziopatogenesi è autoimmune. Tuttavia si è visto che un ragionamento analogo può essere condotto anche per il diabete di tipo 2. Infatti esiste il LADA che colpisce pazienti anziani, magri i quali hanno marcatori autoimmuni ed un’insulite alla base dell’insorgenza del loro diabete ma sono sempre soggetti che non necessitano di terapia insulinica, a differenza di quelli di tipo 1.

Obiettivi per la cura del diabete di tipo 2

Gli obiettivi sono stati chiariti dallo studio condotto dallo UKPDS o “United Kingdom Prospective Diabetes Study. Innanzitutto occorre un buon autocontrollo delle glicemie a domicilio, cosa che deve saper attuare il paziente stesso.  Lo studio fu impostato negli anni 70 e condotto per 20 anni in un’ampia corte di pazienti diabetici in trattamento intensivo con sulfoniluree o insulina, con riduzione della HBA1C dello 0,9% versus l’altro gruppo in dietoterapia. Si è visto che i pazienti trattati in maniera adeguata avevano una riduzione del 25% delle complicanze microvascolari. Si dimostrò anche l’importanza della terapia insulinica ai fini della riduzione delle complicanze macroangiopatiche aterosclerotiche (cfr placca_ateromasica ). Inoltre nei pazienti trattati in terapia “combinata” con sulfoniluree ed insulina, tramite lo stuio UGDP  “University Group Diabetes Program” si è osservato una riduzione dell’incidenza di infarto del miocardio del 16% ed una riduzione della mortalità per diabete in soggetti in trattamento intensivo. In particolare lo studio  UKPDS ha documentato una riduzione del rischio di complicanze in pazienti affetti da diabete di tipo 2 trattati in terapia intensiva con sulfoniluree o insulina:

Inoltre l’impiego di metformina nei soggetti obesi ha dimostrato una minore incidenza di mortalità rispetto al trattamento con insulina e sulfoniluree. Infatti i soggetti obesi nondebbono essere di norma iperinsulinizzati quando è possibile impiegare metformina,la quale esercita un’azione terapeutica differente non esclusivamente legata al suo effetto ipoglicemizzante. Nei soggetti giovani, con età inferiore a 65 anni, il trattamento deve essere intenso e mirante ad un controllo ottimale delle glicemie. Nei soggetti più anziani, invece, è sufficiente un discreto controllo delle glicemie, ma occorre evitare le crisi ipoglicemiche. Per cui è soddisfacente una glicata di 7.5-8.5% e glicemie a digiuno tra 150 e perfino 200 mg/dl.

Dieta

cfr dieta e diabete E' il primo target e di questo si è discusso ampliamente in questo website. La dieta deve contemplare alimenti con scarso apporto di zuccheri semplici altamente assimilabili (cfr indice glicemico degli alimenti) e gli alimenti stessi vanno variati (cfr sostituzione degli alimenti nel diabetico). Vanno sempre assunti i carboidrati checoprono il 50-60% delle calorie totali, i grassi 25-30%, meglio se olii polinsaturi (alimenti giusti) e proteine intorno al 15%, in genere 1 g/kg peso. L’alcool va ridotto al solo vino rosso, qualche dito di bicchiere per traverso!

Esercizio fisico.

Ha un’azione importante per il diabetico perché favorisce il decremento ponderale, riduce la massa grassa ed incrementa quella magra, migliora la circolazione e la sensibilità periferica all’insulina e dunque combatte la sindrome metabolica e riduce il fabbisogno di insulina

Terapia farmacologica

Algoritmo di trattamento nel diabetico (consensus ADA EASD)

E’ un atto esclusivo del medico specialista che ha in cura un paziente. Questa pagina internet ha il solo scopo di fornire spiegazioni scientifiche. Si comincia con una cura step by step e c’è sempre tanta confusione sul trattamento.  Si parte con la dietoterapia e l’esercizio fisico, per impiegare farmaci insulino-stimolanti, esempio sulfoniluree (repaglinidi e nateglimide), per la loro azione rapida ai pasti. Si continua associando le incretine. Nei soggetti in sovrappeso trova indicazione la metformina ed il rosiglitazone ed il pioglitazone. Ottimi anche gli inibitori delle alfa-glicosidasi intestinali (acarbose e miglitolo). Per il resto delle informazioni comincia a leggere i link con la freccia appresso riportate.  

Terapia con antidiabetici orali, come ti curo un paziente

Terapia con le incretine

Terapia con antidiabetici oral

Terapia insulinica, della quale si è detto ampliamente in questo sito. 

 

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