Diagnosi di tubercolosi

Anamnesi

Nella maggioranza dei casi si può quantificare il rischio di contagio grazie ad un'anamnesi familiare e sociale.

Diagnostica per immagini.

RX torace: tbc, aspetto miliariforme e caverne

RX torace: caverne e tbc miliariforme

Le radiografie del torace in due proiezioni indicano la localizzazione, l'estensione e le caratteristiche delle lesioni polmonari tubercolari. Mediante una tomografia, o con una TC ad alta definizione, le lesioni sospette possono essere esplorate con maggiore accuratezza. Ad ogni modo, la diagnostica radiologica della tubercolosi non è semplice, in quanto in diagnosi differenziale si devono considerare diverse malattie che danno quadri simili:
• addensamento tondeggiante nel polmone: può essere l'immagine radiologica di un tubercoloma o di un tumore maligno;
• infiltrato polmonare: più frequentemente è segno di una broncopolmonite o di un carcinoma bronchiale ma può apparire in questo modo, anche una polmonite tubercolare;
• spazio vuoto nel tessuto polmonare: è l'immagine classica delle caverne tubercolari ma può essere anche la modalità di presentazione di cisti, ascessi o tumori maligni;
• versamento pleurico: in caso di tubercolosi è un segno di pleurite tubercolare ma può anche comparire in molte altre malattie, per esempio nell'insufficienza cardiaca, nelle polmoniti e nelle lesioni pleuriche maligne;
• linfoadenomegalia: è piuttosto aspecifica e oltre che nella tubercolosi può essere presente nella sarcoidosi, nei tumori maligni, nella toxoplasmosi, nell'actinomicosi e nell'AIDS.
Le lesioni pleuriche o le lesioni vicine alla pleura possono essere diagnosticate mediante ecografia.

Prova della tubercolina

Prova alla tubercolinaLa tubercolina è una miscela di diverse proteine e polisaccaridi ottenute da colture sterilizzate di microorganismi tubercolari. Dal momento che le proteine estratte dai diversi micobatteri hanno tra loro una certa similitudine, spesso compaiono reazioni crociate con i cosidetti micobatteri atipici, alcuni dei quali sono patogeni per l'uomo. La prova riproduce la reazione immunologica dell'organismo nei confronti del micobatterio. Si può effettuare sia come prova del tampone sia come prova intracutanea di Mendel-Mantoux. In quest'ultimo caso la procedura è la seguente:
• si prendono quattro soluzioni distinte (con 1, 10, 100 e 1.000 unità di tubercolina). In caso di sospetto di tubercolosi attiva si inizia con la concentrazione di 1, altrimenti con quella di 10;
• si inietta 0,1 mi di questa soluzione per via strettamente intracutanea. Per far ciò, nel momento dell'iniezione l'ago della siringa deve essere mantenuto in alto;
• se l'iniezione viene eseguita bene, si forma un'area piana del diametro di 2-3 mm;
• la reazione non deve essere letta prima delle 72 ore: si considera positiva un'area dura di almeno 5 mm. Deve essere visibile e palpabile. L'eritema che la circonda è irrilevante per la valutazione (B, Q;
• se la prova è negativa, dopo sette giorni si può ripetere con una concentrazione più alta. Se la prova è negativa con una concentrazione di 100, la tubercolosi è molto improbabile.
La prova dei tampone (o prova delle punte) si esegue con una dose standard di 5 o 10 Ul di tuberco lina e anche se è meno precisa, tecnicamente risulti più semplice. Consiste nell'applicazione di un tampone con multiple minuscole punte, sulla cute della faccia intema del braccio per due secondi, girando leggermente in modo che rimanga sulla cute l'impronta del tampone. La lettura va fatta non prima di 72 ore: si considera positiva quando compaiono almeno Ire papule o indurimenti di più di 2 mm di diametro. Questa prova dà risultati falsi negativi fino al 10% dei casi e raramente dà delle reazioni aspecifiche fai se positive.
Indipendemente dal tipo di prova, la reazione alla tubercolina può mancare per:
• sindrome da immunodeficienza;
• terapia immunosoppressiva;
• malattie del sistema linfatico.

 

Identificazione del batterio

L'identificazione dei micobatteri può essere eseguita sull' espettorato, sulle secrezioni bronchiali o direttamente sul tessuto in-fettato. Si possono utilizzare i seguenti metodi:
• analisi dell'espettorato: si possono osservare i micobatteri al microscopio direttamente sull'espettorato (bacilli acidofili colorati con il metodo Ziehl-Neelsen). Solitamente non è sufficiente una sola analisi, per cui la ricerca deve essere effettuata nell'espettorato raccolto in tre giorni consecutivi. Un campione viene messo in coltura per due settimane. Se l'esame colturale risulta positivo, bisogna eseguire un antibiogramma. Il risultato definitivo si ottiene da una a quattro settimane dalla raccolta del campione;
• broncoscopia: le secrezioni bronchiali ottenute con la broncoscopia si esaminano con gli stessi metodi dell'espettorato. È possibile identificare il DNA dei micobatteri con una reazione a catena della polimerasi (PCR);
• biopsia transbronchiale, toracoscopia: nel tessuto infetto (polmone, mucosa bronchiale o linfonodi) si può ricercare la tubercolosi attraverso esame istologico.

Tubercolosi: altri modi per porre diagnosi

Uno dei test più comuni, vista la localizzazione primaria delle lesioni, è la radiografia toracica, poiché capace di evidenziare la presenza di piccole macchie bianche nelle regioni polmonari in cui il sistema immunitario ha confinato i patogeni (forma inattiva). L'esame radiografico può anche evidenziare lacune di maggiori dimensioni, segno della marcata attività batterica e delle conseguenti cavità aperte. In sostituzione della tradizionale radiografia, può essere utilizzata la tomografia computerizzata (CT), che fornisce immagini particolarmente nitide facilitando il riconoscimento delle lesioni più piccole. In ogni caso, la conferma diagnostica si ottiene solamente dimostrando la presenza dell'agente patogeno nell'escreato; in talune situazioni può rendersi necessaria anche una broncoscopia, per prelevare un campione di materiale batteriologico od istologico su cui compiere varie analisi.

Tubercolosi: diagnosi

Un esame colturale dell'escreato permette dunque di confermare o meno la presenza degli indesiderati batteri; ulteriori indagini prevedono l'invio del campione in appositi laboratori, dove i bacilli vengono fatti crescere in uno specifico terreno di coltura e sottoposti all'antibiogramma, un test per valutarne la sensibilità ai vari antibiotici. Questo esame molto importante permette di scegliere la terapia farmacologica più appropriata ed efficace; purtroppo questa operazione richiedere da quattro ad otto settimane, in quanto la velocità di crescita dei microrganismi è particolarmente lenta.

Terapia

Di regola la terapia della tubercolosi può essere effettuata in regime ambulatoriale. In determinati casi è necessaria l'ospedalizzazione, almeno per un certo periodo, per esempio in caso di:
• tubercolosi polmonare bilaterale estesa ed avanzata in presenza di qualche patologia concomitante come diabete mellito, alcolismo, malattie renali o epatiche;
• riattivazione di tubercolosi e resistenza nota alla terapia antibiotica;
• sospetto di scorretta esecuzione della terapia da parte del paziente.
Per evitare la selezione di microorganismi resi-stenti è necessaria una terapia combinata con diversi antibiotici. È inoltre necessaria una buona complian-ce del paziente, in quanto la terapia antibiotica deve essere continuata per almeno 6-9 mesi e in quanto si possono presentare sintomi secondari più o meno im¬portanti, come nausea e vomito. Oltre a ciò, durante il trattamento con rifampicina e isoniazide, per la loro epatotossicità, il paziente deve astenersi completa-mente dall'alcool. In circa il 5-10% dei casi, gli ef-fetti collaterali rendono necessario un cambio di terapia. Gli antibiotici che si devono considerare (inclusi quelli tubercolostatici) sono:
rifampicina: non si può utilizzare in caso di epato-patie gravi e può provocare nausea e vomito. La rifampicina è epatotossica e può provocare una piastrinopenia;
isoniazide: le epatopatie gravi e le forme psicoti-che costituiscono una controindicazione. Oltre alla nausea e al vomito, può dare epatopatia, polineuropatia e crisi simil-epilettiche;
pirazinamide: non può essere somministrata in caso di insufficienza renale o gotta e provoca iperuricemia, artralgie, nausea, esantema e fotosensibilità;
streptomicina: controindicazioni sono l'insufficienza renale e le lesioni del nervo vestibolare; può provocare emopatie e reazioni allergiche;
etambutolo: è controindicato nella neurite del nervo ottico e nell'insufficienza renale; può provocan1 nausea e riduzione dell'acuità visiva così come della percezione dei colori.
La terapia standard della tubercolosi si basa sul l'impiego, in un periodo iniziale di 2-3 mesi di una combinazione di isoniazide, rifampicina, pirazinamide e streptomicina, a cui segue una fase di stabilizzazione di 6-7 mesi con isoniazide e rifampicina.

Prognosi

Nel complesso la prognosi è buona. Con la terapia medica la percentuale di guarigione è del 100% e le recidive si hanno nell'1%. La prognosi è peggiore in caso di malattie debilitanti.

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