La disfunzione erettile nel diabetico

 

Rivolgendosi ai sigg. medici, trattiamo il difficile terma della Disfunzione Erettile (D.E.) nel paziente diabetico. Essa colpisce almeno il 36% dei soggetti e lo fa già dal 35-40 ° anno d’età, cioè circa dieci anni prima della popolazione non diabetica, dove tale evenienza  si manifesta appunto dai 45-50 anni. Si tratta ovviamente di una complicanza  come la  retinopatia, la nefropatìa o le vascolopatie periferiche.

Essa è causata dalla cavernosopatia diabetica ed è progressiva nel tempo. La sua patogenesi è multifattoriale con intreccio di:  
Disfunzione endoteliate precoce che porta poi alla micro e/o macroangiopatia diabetica
 Neuropatia diabetica
 Ridotta androgenizzazione
Componente psicogena con il coinvolgimento della partner.

 

Fisiologia dell’erezione

Come sappiamo dalla fisiologia, il meccanismo dell’erezione del pene è un processo assai complesso, sul quale non è possibile banalizzare. È regolata dal rilasciamento delle arterie cavernose e della muscolatura liscia del corpo cavernoso. Un adeguato flusso sanguigno verso il pene gioca un ruolo importante in questo processo. Nello stato di flaccidità, l'innervazione simpatica produce una contrazione tonica della muscolatura liscia delle arterie e del corpo, riducendo il flusso di sangue attraverso l'arteria cavernosa negli spazi cavernosi. Stimoli psicogeni centrali e/o stimoli sensoriali provenienti dal pene aumentano l'attività parasimpatica e riducono l'attività simpatica; ne risulta quindi un rilasciamento della muscolatura liscia del pene e un aumento del flusso di sangue attraverso le arterie cavernose e le arterie elicine. Il rilasciamento della muscolatura liscia aumenta la distensibilità degli spazi cavernosi, portando alla congestione e all'erezione. L’aumento del volume di sangue e la compressione della muscolatura liscia trabecolare rilasciata contro la tunica albuginea, relativamente rigida, riduce il flusso venoso in uscita (meccanismo veno-occlusivo). Ne deriva l'ottenimento di rigida erezione con un certo grado di rigidità con diminuzione del flusso sanguigno attraverso le arterie cavernose. Quando poi aumentano l'attività simpatica, il tono delle arterie elicine e la contrazione della muscolatura liscia trabecolare si ha la detumescenza. Il sangue scorre attraverso le arterie e le vene del pene e la pressione intracavernosa si riduce ai livelli precedenti la stimolazione riportando il pene allo stato di flaccidità.  Le strutture deputate all’erezione sono i corpi cavernosi e il corpo spugnoso dell’uretra sono tre regioni di tessuto spugnoso erettile che si estendono nella lunghezza del pene e si riempiono di sangue durante l'erezione. I due corpi cavernosi si trovano ai lati dell'asse del pene, dalle ossa del pube, fino alla testa del pene. Il corpo cavernoso è un una regione interna del pene con un tessuto erettile, una struttura spugnosa, cioè che come una specie di serbatoio affusolato in duplice comparto, contiene del sangue, che è responsabile, durante l'erezione, dell’indurimento del membro. Il clitoride femminile può essere ritenuto una struttura analoga della donna, anche se rudimentale. Le strutture erettili del pene sono costituite da endotelio, un organo che, come sappiamo, è soggetto ad alterazioni durante la malattia diabetica. L’erezione del pene, infatti, è possibile grazie alla presenza dei corpi cavernosi, due strutture avvolte in una tonaca fibrosa albuginea che consentono al pene l’erezione grazie all’afflusso di sangue che viene pompato nei corpi cavernosi per il rilascio di ossido nitrico responsabile del meccanismo dell’erezione. Nel diabetico, invece, a livello del corpo cavernoso il tutto si traduce in un ispessimento progressivo detta membrana basate dell'endotelio delle lacune vascolari del corpo cavernoso (c.c.), ed in un difettoso dialogo e scambio di N.O. tra cellula Endoteliate (C.E.) e Fibrocellula Muscolare Liscia (F.M.L.). Il ridotto bagno androgenico con la riduzione del DHT comporta una ridotta sintesi di Ossidonitrico- sintetasi, con ridotta produzione di N.O., che accentua il mancato rilasciamento ottimate della F.M.L.

Fisiopatologia dell’erezione

Non illudiamoci di ripristinare la funzione erettile con il solo compenso glicometabotico, lipidico o ormonale. Anche il trattamento della vasculopatia o della neuropatia non risolve il problema definitivamente. Possiamo ottenere dei miglioramenti anche per alcuni mesi e aumentare la % di pazienti che rispondono agli inibitori detta PDE-. Gli studi condotti con  il "Progetto Trinacria"  uno studio siciliano di cui uno dei principali fautori è il prof. Giovanni Smedile, professore di Andrologia in Messina, dimostra che l'approccio della D.E. nel paziente diabetico deve essere "precoce" e "globale" anche delle complicanze, avendo cura di non trascurare la motivazione della partner con una partecipazione attiva e continua nel tempo per una riabilitazione efficace del c.c. simile a quella del paziente sottoposto a prostatectomia. Ricordiamoci che te mancate erezioni notturne, con la ridotta ossigenazione, sono causa di rimaneggiamento strutturale e accerítuazione della fibrosi e che sarà sempre più difficile ricuperare la funzione di un c.c. con poche F.M.L. ipotrofiche.
 

 Cause di mancata erezione

  • Psicologiche: Ansia, depressione, conflittualità nella coppia

  • Organiche:  Aterosclerosi, iperlipemia, fumo, diabete, ipertensione

  • Neurologiche: Trauma spinale, chirurgia pelvica, sclerosi multipla, ernia del disco, diabete, e consumo di alcool

  • Ormonali:  Deficit androgenico, iperlattinemia, disfunzioni della tiroide

  • Se il paziente diabetico risponde parzialmente con gli inibitori dette PDE-5 sono necessari anche dei cicli di farmacoinfusione nel c.c. (E.I.C.) con dosi adeguate. Solo così successivamente la risposta migliorerà. Gli studi di prevalenza condotti in Italia evidenziano l'entità del problema che dopo 10 anni di malattia diabetica si manifesta in oltre il 50% dei pazienti indipendentemente dall'età.L’esperienza in 42 centri antidiabetici della Sicilia evidenzia (a correlazione stretta detta D. E. con vari fattori di rischio e con le complicanze. Conferma anche che l'approccio precoce aumenta la percentuale di risposta alta terapia orate e che il trattamento è relativamente sicuro anche in pazienti con complicanze e politrattati.Gli effetti collaterali che hanno indotto alla sospensione detta terapia sono poco frequenti tenendo presente le controindicazioni classiche all'uso degli inibitori detta PDE-5. Nessuno di noi li prescrive in associazione con nitroderivati, dopo un recente I.M.A. o Ictus o nei rari casi di Retinopatia Pigmentosa. Occorre ancora segnalare la frequente correlazione tra la D.E. di natura vascolare e la cardiopatia ischemica  che potrebbe mettere a repentaglio la vita del nostro paziente. Quando il doppler andrologico dinamico delle arterie cavernose evidenzia un Indice penieno (l.P.) < 25 è obbligatorío un test da sforzo.

    Come valutare se l’erezione è soddisfacente?  

    La scala Erection Hardness Score (EHS) fa parte di un sistema che può essere utilizzato per determinare gli obiettivi di trattamento ottimali. La Scala consente agli uomini di comunicare al medico la propria rigidità utilizzando un linguaggio comune (ad esempio “Il mio punteggio attualmente è pari a 3, ma vorrei conseguire un punteggio di 4”), evitando in tal modo eventuali fraintendimenti sul livello di rigidità o il grado di disfunzione. Dato che solo un terzo degli stimati 150 milioni di uomini affetti da DE attualmente si rivolge al medico per farsi prescrivere un trattamento, questo pacchetto può costituire il catalizzatore per avviare una discussione aperta durante il consulto. Può inoltre offrire l’opportunità di incoraggiare l’autodiagnosi e l’individuazione di problemi erettili, coinvolgendo così un numero maggiore di tali pazienti che resterebbero altrimenti esclusi dal trattamento.

    Lo studio

    Lo studio ‘SCORE 4’ (Scoring Correspondence in Outcomes Related Erectile Dysfunction Treatment su una scala a 4 punti), è stato disegnato per ampliare la conoscenza del ruolo della rigidità peniena nel benessere complessivo della popolazione maschile. La rigidità è valutata utilizzando la scala EHS che fornisce una stima della stessa da 1 a 4 (quattro è il punteggio massimo). I risultati dimostrano che la rigidità ottimale (punteggio di 4) è correlata anche a:
    - una valutazione ottimale della funzionalità erettile (IIEF)
    - alla soddisfazione per la qualità dell’erezione (QEQ)
    - all’esperienza sessuale (SEX-Q)
    - al benessere emotivo (SEAR).

    I risultati dello studio dimostrano che solo un terzo degli uomini e delle donne sono “molto soddisfatti” della propria rigidità o di quella del proprio partner, e che migliorarla è il principale desiderio dei pazienti che seguono un trattamento per DE. , La soddisfazione personale per la rigidità si correla anche al livello di soddisfazione degli uomini relativamente ad altre misurazioni della qualità di vita. Infatti, gli uomini soddisfatti della propria rigidità hanno anche più probabilità di esserlo della propria vita sessuale, amorosa e di relazione, e della propria salute nel complesso. Migliorare la rigidità attiva una cascata di eventi psicologici positivi sia per l’uomo sia per la partner, e conseguire una erezione con un ‘Punteggio di 4’ rappresenta pertanto l’esito ottimale e l’obiettivo del trattamento per gli uomini affetti da DE.

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