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La
disfunzione erettile nel diabetico
La Disfunzione Erettile
(D.E.) nel paziente diabetico colpisce
almeno il 36% dei soggetti e lo fa già dal 35-40 ° anno d’età, cioè
circa dieci anni prima della popolazione non diabetica, dove tale
evenienza si manifesta appunto
dai 45-50 anni. Si tratta ovviamente di una complicanza
come la retinopatia,
la nefropatìa
o le vascolopatie
periferiche. Essa è causata dalla cavernosopatia
diabetica ed è progressiva nel tempo. La sua patogenesi è
multifattoriale con intreccio di:
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Disfunzione
endoteliate precoce che porta poi alla micro e/o macroangiopatia
diabetica
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Neuropatia
diabetica
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Ridotta
androgenizzazione
-
Componente
psicogena con il coinvolgimento della partner.
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Fisiologia
dell’erezione.
Come
sappiamo dalla fisiologia, il meccanismo dell’erezione del pene è un
processo assai complesso, sul quale non è possibile banalizzare. È
regolata dal rilasciamento delle arterie cavernose e della muscolatura
liscia del corpo cavernoso. Un adeguato flusso sanguigno verso il pene
gioca un ruolo importante in questo processo. Nello stato di flaccidità,
l'innervazione simpatica produce una contrazione tonica della muscolatura
liscia delle arterie e del corpo, riducendo il flusso di sangue attraverso
l'arteria cavernosa negli spazi cavernosi. Stimoli psicogeni centrali e/o
stimoli sensoriali provenienti dal pene aumentano l'attività
parasimpatica e riducono l'attività simpatica; ne risulta quindi un
rilasciamento della muscolatura liscia del pene e un aumento del flusso di
sangue attraverso le arterie
cavernose e le arterie elicine. Il rilasciamento della muscolatura
liscia aumenta la distensibilità degli spazi cavernosi, portando alla
congestione e all'erezione. L’aumento del volume di sangue e la
compressione della muscolatura liscia trabecolare rilasciata contro la tunica albuginea,
relativamente rigida, riduce il flusso venoso in uscita (meccanismo
veno-occlusivo). Ne deriva l'ottenimento di rigida erezione con un certo
grado di rigidità con diminuzione del flusso sanguigno attraverso le
arterie cavernose. Quando poi aumentano l'attività
simpatica, il tono delle arterie elicine e la contrazione della
muscolatura liscia trabecolare si ha la detumescenza. Il sangue scorre
attraverso le arterie e le vene del pene e la pressione intracavernosa si
riduce ai livelli precedenti la stimolazione riportando il pene allo stato
di flaccidità.
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Le
strutture deputate all’erezione sono i corpi cavernosi e il corpo
spugnoso dell’uretra sono tre regioni di tessuto spugnoso erettile che
si estendono nella lunghezza del pene e si riempiono di sangue durante
l'erezione. I due corpi cavernosi si trovano ai lati dell'asse del pene,
dalle ossa del pube, fino alla testa del pene. Il corpo
cavernoso è un una regione interna del pene con un tessuto erettile,
una struttura spugnosa, cioè che come una specie di serbatoio
affusolato in duplice comparto, contiene
del sangue, che è responsabile, durante l'erezione, dell’indurimento
del membro. Il clitoride femminile può essere ritenuto una struttura
analoga della donna, anche se rudimentale. Le strutture erettili del pene
sono costituite da endotelio, un organo che, come sappiamo, è soggetto ad
alterazioni durante la malattia diabetica. L’erezione del pene, infatti,
è possibile grazie alla presenza dei corpi cavernosi, due
strutture avvolte in una tonaca fibrosa albuginea che consentono al pene
l’erezione grazie all’afflusso di sangue che viene pompato nei corpi
cavernosi per il rilascio di ossido
nitrico responsabile del meccanismo dell’erezione. Nel
diabetico, invece, a livello
del corpo cavernoso il tutto si traduce in un ispessimento progressivo
detta membrana basate dell'endotelio delle lacune vascolari del corpo
cavernoso (c.c.), ed in un difettoso dialogo e scambio di N.O. tra cellula
Endoteliate (C.E.) e Fibrocellula Muscolare Liscia (F.M.L.). Il ridotto
bagno androgenico con la riduzione del DHT comporta una ridotta sintesi di
Ossidonitrico- sintetasi, con ridotta produzione di N.O., che accentua il
mancato rilasciamento ottimate della F.M.L.
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Fisiopatologia
dell’erezione
Non
illudiamoci di ripristinare la funzione
erettile con il solo compenso
glicometabotico, lipidico o ormonale. Anche il trattamento della
vasculopatia o della neuropatia non risolve il problema definitivamente.
Possiamo ottenere dei miglioramenti anche per alcuni mesi e aumentare la %
di pazienti che rispondono agli inibitori detta PDE-. Gli studi condotti
con il "Progetto
Trinacria" uno studio
siciliano di cui uno dei principali fautori è il prof. Giovanni Smedile,
professore di Andrologia in Messina, dimostra che l'approccio della D.E.
nel paziente diabetico deve essere "precoce" e
"globale" anche delle complicanze, avendo cura di non trascurare
la motivazione della partner con una partecipazione attiva e continua nel
tempo per una riabilitazione efficace del c.c. simile a quella del
paziente sottoposto a prostatectomia. Ricordiamoci
che te mancate
erezioni notturne, con la ridotta ossigenazione, sono causa di
rimaneggiamento strutturale e accerítuazione della fibrosi e che sarà
sempre più difficile ricuperare la funzione di un c.c. con poche F.M.L.
ipotrofiche.
Cause
di mancata erezione
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Psicologiche:
Ansia, depressione,
conflittualità nella coppia
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Organiche:
Aterosclerosi,
iperlipemia, fumo,
diabete,
ipertensione
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Neurologiche:
Trauma spinale, chirurgia pelvica, sclerosi multipla, ernia del disco,
diabete, e consumo di alcool
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Ormonali:
Deficit androgenico, iperlattinemia, disfunzioni della tiroide
Se
il paziente diabetico risponde parzialmente con gli inibitori dette PDE-5
sono necessari anche dei cicli di farmacoinfusione nel c.c. (E.I.C.) con
dosi adeguate. Solo così successivamente la risposta migliorerà. Gli
studi di prevalenza condotti in Italia evidenziano l'entità del problema
che dopo 10 anni di malattia diabetica si manifesta in oltre il 50% dei
pazienti indipendentemente dall'età.L’esperienza
in 42 centri antidiabetici della Sicilia evidenzia (a correlazione stretta
detta D. E. con vari fattori di rischio e con le complicanze. Conferma
anche che l'approccio precoce aumenta la percentuale di risposta alta
terapia orate e che il trattamento è relativamente sicuro anche in
pazienti con complicanze e politrattati.Gli
effetti collaterali che hanno indotto alla sospensione detta terapia sono
poco frequenti tenendo presente le controindicazioni classiche all'uso
degli inibitori detta PDE-5. Nessuno
di noi li prescrive in associazione con nitroderivati, dopo un recente
I.M.A. o Ictus o nei rari casi di Retinopatia Pigmentosa. Occorre ancora
segnalare la frequente correlazione tra la D.E. di natura vascolare e la cardiopatia
ischemica che potrebbe mettere a repentaglio la vita del nostro
paziente. Quando il doppler andrologico dinamico delle arterie cavernose
evidenzia un Indice penieno (l.P.) < 25 è obbligatorío un test da
sforzo.
Come
valutare se l’erezione è soddisfacente?
La
scala Erection Hardness Score (EHS) fa parte di un sistema che può essere
utilizzato per determinare gli obiettivi di trattamento ottimali. La Scala
consente agli uomini di comunicare al medico la propria rigidità
utilizzando un linguaggio comune (ad esempio “Il mio punteggio
attualmente è pari a 3, ma vorrei conseguire un punteggio di 4”),
evitando in tal modo eventuali fraintendimenti sul livello di rigidità o
il grado di disfunzione.
Dato che solo un terzo degli stimati 150 milioni di uomini affetti da DE
attualmente si rivolge al medico per farsi prescrivere un trattamento,
questo pacchetto può costituire il catalizzatore per avviare una
discussione aperta durante il consulto. Può inoltre offrire
l’opportunità di incoraggiare l’autodiagnosi e l’individuazione di
problemi erettili, coinvolgendo così un numero maggiore di tali pazienti
che resterebbero altrimenti esclusi dal trattamento.
Lo studio
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Lo
studio ‘SCORE 4’ (Scoring Correspondence in Outcomes Related Erectile
Dysfunction Treatment su una scala a 4 punti), è stato disegnato per
ampliare la conoscenza del ruolo della rigidità peniena nel benessere
complessivo della popolazione maschile. La rigidità è valutata
utilizzando la scala EHS che fornisce una stima della stessa da 1 a 4
(quattro è il punteggio massimo). I risultati dimostrano che la rigidità
ottimale (punteggio di 4) è correlata anche a:
una valutazione ottimale della funzionalità erettile (IIEF)
-
alla
soddisfazione per la qualità dell’erezione (QEQ)
-
all’esperienza
sessuale (SEX-Q)
-
al
benessere emotivo (SEAR).
I
risultati dello studio dimostrano che solo un terzo degli uomini e delle
donne sono “molto soddisfatti” della propria rigidità o di quella del
proprio partner, e che migliorarla è il principale desiderio dei pazienti
che seguono un trattamento per DE. , La soddisfazione personale per la
rigidità si correla anche al livello di soddisfazione degli uomini
relativamente ad altre misurazioni della qualità di vita. Infatti, gli
uomini soddisfatti della propria rigidità hanno anche più probabilità
di esserlo della propria vita sessuale, amorosa e di relazione, e della
propria salute nel complesso. Migliorare la rigidità attiva una cascata
di eventi psicologici positivi sia per l’uomo sia per la partner, e
conseguire una erezione con un ‘Punteggio di 4’ rappresenta pertanto
l’esito ottimale e l’obiettivo del trattamento per gli uomini affetti
da DE.
indice
diabetologico o
indice
di sessuologia
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