DISFUNZIONI DELLO SFINTERE DI ODDI

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Definizione.

Lo sfintere di Oddi è una fascia fibromuscolare che avvolge la porzione terminale del dotto biliare comune, del dotto pancreatico e del canale comune nel momento in cui essi attraversano la parete del duodeno. Si parla di “disfunzione dell’Oddi, allorchè la fuoriuscita di bile e succo pancreatico è ostacolata per ragioni funzionali di spasticità delle strutture muscolari dell’apparato.

Nozioni di anatomia dell’apparato sfinteriale

Infatti questi due dotti, il pancreatico ed il biliare, scaricano insieme in una struttura a mo’ di imbuto che si chiama “ampolla di Vater”, e che, in sostanza, costituisce un canale comune. Ciò spiega, in parte, la genesi delle pancreatiti biliari, in cui la fanghiglia biliare e lo stop dello scarico delle vie biliari, per incremento della pressione a monte, è causa di pancreatite e lo stesso accade quando con manovre invasive di incannulamento della via biliare principale si genera pressione nella via escretrice con conseguente rischio di sviluppare pericolose pancreatiti post- ERCP

Ebbene, descrivendo dal punto di vista anatomico la struttura, diremo che le fibre di muscolo liscio nello sfintere sono disposte sia circolarmente che longitudinalmente. Sebbene lo sfintere del coledoco sia stato individuato nel 1681 da Francis Glisson, ha preso il nome successivamente da Ruggero Oddi che ha pubblicato le sue osservazioni morfologiche sullo sfintere nel 1887 mentre era uno studente di medicina all'Università di Perugia in Italia.

 
I principali componenti dello sfintere di Oddi.

Lo sfintere di Oddi è composto da tre segmenti contigui :

•  lo sfintere coledocico che circonda il dotto biliare comune distale

•  lo sfintere pancreatico lungo il dotto di Wirsung

•  lo sfintere ampollare che circonda il canale comune.

Alcuni studi manometrici hanno mostrato che la lunghezza dello sfintere fisiologico è di circa 8-10 mm, più corta rispetto a quella dello sfintere anatomico.

Normali funzioni dello sfintere di Oddi

Tre sono le l'unzioni principali:

a) regolare il flusso della bile e del succo pancreatico nel duodeno durante la digestione duodenale.

b) evitare il reflusso dei contenuti duodenali nei dotti biliari e nel pancreas, cosa rischiosa per le conseguenti sepsi delle vie biliari

c) stimolare il riempimento della colecisti con la bile epatica.

Tutte e tre le funzioni sembra che siano collegate alla capacità dello sfintere di regolare il gradiente pressorio tra i sistemi dei dotti e il duodeno. Un'attività contrattile reciproca tra la colecisti e lo sfintere di Oddi provoca il riempimento della colecisti durante il periodo interdigestivo, cosa importante, poiché consente in seguito un’adeguata dismissione di bile al momento in cui deve essere digerito un pasto grasso, (per es. una granita caffè con panna alla messinese ! ). Altrimenti, nel caso in cui la colecisti sia assente o non funzionante, si incorre nella cosiddetta sindrome post-colecistectomia.

Fisiologia dello sfintere di Oddi.

Il controllo fisiologico dello sfintere di Oddi sembra essere multifattoriale, nel senso che l'attività motoria dello sfintere è coordinata con quella del restante apparato gastrointestinale e con il complesso motorio migrante durante il digiuno. Lo sfintere è anche sensibile a molteplici stimoli neurologici e ormonali e può essere modulato, per mezzo di meccanismi riflessi, da altre aree dell'albero pancreatico-biliare. Lo sfintere riceve un'innervazione sia simpatica sia parasimpatica e la sua attività viene aumentata dalla stimolazione colinergica. La colecistochinina pare essere il principale regolatore ormonale e causa inibizione dello sfintere di Oddi con un effetto reciproco (per esempio, contrazione) sulla colecisti. Il ruolo fisiologico di altri ormoni GI, come la gastrina e la secretina, è meno chiaro.

Disfunzione dello sfintere di Oddi

La disfunzione dello sfintere di Oddi (SOD) si riferisce a una condizione clinica caratte­rizzata da un'ostruzione benigna, non provocata da calcoli, del flusso di bile o del succo pancreatico, che si verifica a livello della giunzione pancreatico-biliare. In termini clinici l'entità non è ben definita ed è stata oggetto di notevoli controversie. I pazienti con SOD sospetta si presentano generalmente con un inspiegato dolore addominale e qualche volta con gli enzimi epatici aumentati. La SOD può essere anche riscontrata in una piccola percentuale di pazienti con pancreatite "idiopatica". Quando si pensa che la causa dei sintomi del paziente sia al livello dello sfintere di Oddi, il termine "disfunzione dello sfintere di Oddi" viene preferito a qualsiasi altra terminologia (per esempio, stenosi papillare, discinesia biliare, sindrome postcolecistectomia). Si ritiene che la SOD sia una condizione in cui l'ostruzione parziale del segmento sfinterico presenti una base organica (per esempio, strutturale) o una base funzionale (per esempio, dismotilità). Di conseguenza i pazienti possono essere suddivisi in quelli con stenosi dello sfintere e in quelli con discinesia sfinterica. Una vera stenosi strutturale dello sfintere e dell'orifizio papillare potrebbe essere dovuta all'infiammazione, alla fibrosi o forse all'iperplasia della mucosa. Le condizioni che possono contribuire al pro­cesso infiammatorio/fibrotico comprendono il passaggio di piccoli calcoli nel dotto bilia­re comune e, probabilmente, episodi ricorrenti di pancreatite. L'eziologia della SOD fun­zionale è sconosciuta. In genere è difficile distinguere i pazienti che hanno una stenosi organica da quelli con una stenosi funzionale in quanto quasi certamente esiste una sovrapposizione delle eziologie.

Disegno semplificativo anatomico dell'apparato sfinteriale di Oddi

Quadri clinici di SOD

Un'alterazione della motilità biliare dovrebbe essere presa in considerazione nei tre quadri clinici elencati di seguito.

Dolore addominale postcolecistectomia.

La maggior parte degli studi si è occu­pata della SOD presente in questi pazienti. In una situazione come questa, si dovrebbero prendere in considerazione le altre cause di dolore addominale superiore anche perché sono spesso più facili da escludere. La diagnosi differenziale per il dolore postcoleci­stectomia è alquanto ampia (vedi tabella a pagina seguente).

Pancreatite idiopatica ricorrente.

Alcuni studi recenti hanno evidenziato il lega­me esistente tra le pancreatiti idiopatiche e la SOD. Questi studi sono stati centrati so­prattutto sulle pancreatiti associate alla manometria dello sfintere di Oddi (SO). La manometria SO può rivelare un'elevata pressione basale a livello dello sfintere nel 15-57% di questi pazienti.

Dolori episodici di tipo colecistico, ma con test diagnostici negativi

(comprese l'ecografia dell'addome e la frazione di eiezione della colecisti). Nei pazienti con colecisti in situ e dolore di tipo biliare, la colecisti è, generalmente, il punto focale della valutazione. Studi recenti hanno mostrato che alcuni di questi pazienti possono anche avere una SOD e una manometria SO alterata. Il trattamento ottimale, per questo gruppo di pazien­ti, richiede ulteriori ricerche.

Clinica dei pazienti con la disfunzione dello sfintere di Oddi.

I pazienti affetti da SOD possono essere divisi in due categorie in base alla presentazione clinica. La maggior parte ha dolori addominali del tipo biliare, un piccolo gruppo ha sintomi che possono essere attribuiti al pancreas. Il sistema classificativo della SOD deve tener conto delle diverse eziologie e del sovrapporsi di diverse presentazioni cliniche, quindi si basa sull'anamnesi clinica, sugli esami di laboratorio e sui risultati della colangiopancreatografia retrograda endoscopica diagnostica (ERCP) e distingue i pazien­ti con dolori di tipo biliare in tre gruppi:

Classificazione biliare di Milwaukee

Criteri

- a Dolore di tipo biliare tipico

- b Enzimi epatici alterati (AST e/o fosfatasi alcalina con un aumento superiore a 2 volte la norma in almeno due occasioni)

- c Drenaggio ritardato del contrasto ERCP (> 45 minuti)

- d Dotto biliare comune dilatato (> 12 mm)

Classificazione della disfunzione dello sfintere

- Biliare di I tipo - riunisce tutti i tipi di sopra (a, b, c e d)
- Biliare di II tipo - dolore tipico di tipo biliare (a) più uno o due tra b, e e d
- Biliare di III tipo - solo dolore di tipo biliare (a)

In termini eziologici, i pazienti di I tipo presentano probabilmente una vera stenosi anatomica dello sfintere, quelli di II tipo un restringimento strutturale o funzionale, mentre in quelli di III tipo di solito la stenosi è funzionale. Alcuni specialisti hanno trovato questo sistema classificativo utile per determinare quali pazienti hanno maggiore probabilità di avere dei valori normali alla manometria SO e quali possono rispondere alla sfinterotomia endoscopica. La maggior parte dei pazienti esaminati per una SOD sospetta è già stata sottoposta a una precedente colecistectomia. In molti di essi si è notevolmente attenuato il dolore dopo la colecistectomia, ma dolori addominali ricorrenti si ripresentano dopo l'intervento chirurgico. Altri non hanno tratto nessun beneficio dalla colecistectomia, anzi ne hanno ricavato persino un peggioramento, probabilmente a causa della rimozione di un serbatoio di riserva. Gli attacchi ricorrenti di dolore, spesso, compaiono entro 3-5 anni dall'interven­to, II dolore, di solito, ha caratteristiche simili a quello precedente la colecistectomia; è tipicamente localizzato nel quadrante superiore destro dell'addome o all'epigastrio, con o senza irradiazione verso la spalla destra, la scapola o la schiena ed è di solito stabile e non di tipo colico. Nella maggior parte dei pazienti gli episodi di dolore all'inizio si verificano raramen­te, durano diverse ore e sono seguiti da intervalli asintomatici. In alcuni soggetti la frequenza e la gravita degli attacchi progredisce nel tempo e su una sindrome di dolore cronico di base si sviluppano episodi acuti intermittenti. La relazione che intercorre tra gli episodi di dolore e i pasti presenta una certa variabilità. Spesso si verifica un attacco di dolore entro due o tre ore dal pasto; molti pazienti possono identificare in certi cibi (cibi grassi o speziati) il fattore scatenante degli attacchi. Sfortunatamente altri episodi dolorosi non sembrano avere una relazione significativa con i pasti o con il tipo di cibo. Un sottogruppo di pazienti è risultato sensibile ai farmaci contenenti oppiacei che causano esacerbaziene del dolore addominale.
 

> segue  La disfunzione dello sfintere di Oddi 2

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