La disfunzione dello sfintere di Oddi: trattamento

 

appunti del dott. Claudio Italiano

cfr prima La disfunzione dello sfintere di Oddi

Diagnosi

La stragrande maggioranza dei pazienti che si sottopongono a un controllo per sospetta SOD è di sesso femminile, con un'età tipica di 30-50 anni ed è stata sottoposta a una precedente colecistectomia. La ragione della predominanza del sesso femminile non è chiara, ma semplicemente può riflettere la più alta incidenza dei calcoli biliari in questo sesso e quindi la conseguente colecistectomia.

 
L'esame obiettivo tra un episodio di dolore e l'altro è normale. Durante un attacco di dolore il paziente è abbattuto, ma senza febbre. L'esame addominale è di solito significa­tivo soltanto per un'aspecifica dolorabilità alla palpazione. Sono assenti, invece, febbre, organomegalia palpabile e segni certi di peritonite (per esempio, escludono i pazienti con pancreatite). Gli esami di laboratorio, eseguiti durante o immediatamente dopo un episodio di dolore, possono risultare utili. Durante un attacco acuto alcuni pazienti presentano transitori aumenti dei livelli degli enzimi epatici (AST, fosfatasi alcalina) e/o pancreatici (amilasi, lipasi). Dosaggi enzimatici ripetuti possono essere utili perché questi aumenti sono caratteristicamente episodici. Nella maggior parte dei pazienti visitati per una sospetta SOD questi test, così come la conta leucocitaria, risultano normali. La diagnosi di SOD inizialmente si basa su un sospetto clinico. Diversi test diagnostici sono stati considerati utili nella definizione della SOD, ma nessuno di quelli attualmente utilizzabili è risultato essere il test ideale e la loro attendibilità è controversa.

Test diagnostici utilizzati nella disfunzione dello sfintere di Oddi

Esempio di ERCP operativa con cestello di Dormia ed estrazione di calcolo dal coledoco

ERCP: coledoco-pacreatografia retrograda perendoscopica, momento in cui, attraverso il canale operativo dell'endoscopia, il cestello di Dormia afferra un calcolo nella via biliare principale o coledoco e lo trascina verso lo sfintere di Oddi che è stato in precedenza inciso (sfinterotomia )

 

Test diagnostici non invasivi


- Enzimi epatici e/o pancreatici durante il dolore
- Test che provocano il dolore (test di Nardi)
- Ecografia con pasto grasso
- Ecografia con secretina
 - Scintigrafia quantitativa epatobiliare

Test diagnostici invasivi

- Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)
- Manometria endoscopica dello sfintere di Oddi

Trattamento terapeutico

a) Trattamenti non invasivi
- Dieta con pochi grassi
- Analgesici
- Nitrati
- Calcioantagonisti
- Anticolinergici (per esempio, diciclomina)


b) Trattamenti invasivi
- Dilatazione endoscopica con palloncino
- Iniezione di tossina botulinica
- Stent temporaneo (biliare o pancreatico)
- Asportazione dello sfintere
- Sfinterotomia endoscopica
- Sfinteroplastica chirurgica
Alcuni dati sorprendenti riguardano l'efficacia delle terapie farmacologiche in pazien­ti con una SOD manometricamente documentata. Come approccio iniziale i pazienti dovrebbero seguire un ciclo di terapia medica, che comprende una dieta povera di grassi, antispastici e analgesici che non danno assuefazione. Farmaci come la nitroglicerina sublinguale, la nifedipina e la diciclomina hanno un'efficacia variabile e sembra che agiscano meglio nei pazienti con sintomi leggeri e rari. Nessuno di questi farmaci è speci­fico per lo sfintere di Oddi e il loro uso è spesso limitato dagli effetti collaterali. I trattamenti invasivi possono essere necessari per quei pazienti con sintomi più gravi in cui la terapia conservativa non ha avuto successo. La dilatazione endoscopica con palloncino e lo stent temporaneo rappresentano alternative all'asportazione dello sfintere. La dilatazione idrostatica con il palloncino ha dato risultati diversi e può provocare un rischio reale di pancreatite quando viene eseguita per la SOD. Alcuni studi più recenti, che usano la dilatazione dello sfintere con palloncino per rimuovere i piccoli calcoli del dotto comune, non hanno mostrato una percentuale di pancreatiti particolar­mente alta. Sebbene sia emerso da uno studio non controllato che alcuni pazienti abbiano avuto beneficio dalla dilatazione con palloncino, il valore di questo metodo nel trattare i pazienti con SOD non è stato dimostrato in modo soddisfacente e attualmente questa tecnica ha un ruolo piuttosto limitato. Anche l'inserimento di stent biliare o pancreatico temporaneo può destare concettualmente molto interesse se si considera la difficoltà di prevedere quali pazienti risponderanno alla sfinterotomia e il rischio potenziale di pancreatite nei pazienti con dotti biliari non dilatati. Sono molto limitati i dati disponibili da trial sull'uso di stent per la SOD. L'uso di stent semplici non è comunque privo di rischi. Recentemente è stata proposta l'iniezione intrasfinterica di tossina botulinica, un potente inibitore del rilascio di acetilcolina dalle terminazioni nervose, come metodo per abbassare la pressione sfinterica nei pazienti con SOD. Attualmente questo metodo non viene utilizzato in clinica.

La sfinterotomia nella SOD

La maggior parte dei soggetti in cui le misure non invasive non hanno successo potrebbe essere considerata candidata alla sfinterotomia endoscopica. In questo senso è utile la distinzione dei pazienti secondo la classificazione biliare di Milwaukee perché quelli biliari di I tipo possono presentare una risposta favorevole alla sfinterotomia endoscopica in oltre il 90% dei casi. Anche Geenen e collaboratori hanno mostrato, in uno studio prospettico randomizzato, che i pazienti biliari di II tipo hanno una risposta molto buona alla sfinterotomia (92%) quando la pressione basale sfinterica è documentata da una manometria SO. L'asportazione chirurgica dello sfintere di Oddi (sfinterotomia o sfinteroplastica) viene usata principalmente nei soggetti con calcoli biliari. Alcuni studi che descrivono l'uso di questa tecnica in soggetti con dolore postcolecistectomia hanno dimostrato buoni risultati nel 43-68% dei pazienti sottoposti a un follow-up a lungo termine (2-4 anni). Anche i pazienti con pancreatite ricorrente dovuta alla stenosi dello sfintere pancreatico possono essere candidati per la sfinteroplastica chirurgica. Il rischio complessivo di una nuova stenosi dopo sfinterotomia endoscopica sembra piut­tosto basso. Manoukian e collaboratori hanno riportato una percentuale di restenosi del 4.7% tra 85 pazienti sottoposti a sfinterotomia endoscopica per la SOD di II tipo e segui­ti per 7 ± 3 anni. Una percentuale simile di restenosi è stata riscontrata tra i pazienti che avevano eseguito una sfinterotomia endoscopica per coledocolitiasi.
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