IL PAZIENTE DISLIPIDEMICO,  QUALI CURE?

 

Ipercolesterolemia

Rappresenta uno dei maggiori fattori di rischio per lo sviluppo della malattia aterosclerotica in generale e per le coronaropatie in particolare. Il colesterolo veicolato dalle lipoproteine a bassa densità, comunemente detto colesterolo LDL costituisce la sola frazione aterogena del colesterolo totale. Il controllo del colesterolo LDL costituisce l'obiettivo della terapia di tutti i pazienti affetti da coronaropatie. Non va considerato sempre valido il suo semplice calcolo mediante la nota formula:
Colesterolo LDL = colest. tot. - colest. HDL - trigliceridi/5
Infatti questa formula è attendibile solo per valori di trigliceridi non elevati. Mentre in caso di significativa ipertrigliceridemia anche in presenza di ipercolesterolemia il colesterololo LDL risulta abnormemente basso. Se possibile va quindi sempre data la preferenza al dosaggio strumentale del colesterolo LDL. In alternativa, in pazienti con moderata o severa ipertrigliceridemia può essere effettuato il calcolo del colesterolo non-HDL semplificando la formula precedente:
Colesterolo non-HDL = colest. tot. - colest. HDL

 
Quando si utilizza come parametro il colesterolo non-HDL (in luogo del colesterolo LDL), i suoi livelli obiettivo corrispondono a quelli previsti per il colesterolo LDL. aumentati di 30 mg/dL (es. se nei pazienti con cardiopatia ischemica il livello obiettivo di colesterolo LDL è 100 mg/dL, l'obiettivo di colesterolo non-HDL sarà 130 mg/dL). Un altro parametro utile per valutare il rischio cardiovascolare è costituito dal semplice rapporto colesterolo totale/ colesterolo HDL. Tale rapporto considerato da diversi autori come un indicatore del rischio coronarico correlato ai lipidi, mette in risalto il significato primario che riveste il divisore cioè colesterolo HDL nel determinare tale rischio (il rischio aumenta con incremento di tale rapporto), lui me un parametro aggiuntivo talvolta utile è costituito dal dosaggio delle apo-lipoproteine B che contengono particelle diverse da quelle contenute nelle LDL e che svolgono un ruolo significativo nell'aterogenesi specie dei pazienti con ipertrigliceridemia. Per i pazienti affetti da coronaropatie (particolarmente nel postinfarto) viene oggi consigliato l'obiettivo di un del colesterolo LDL < 75 mg/dL.
 

Livelli obiettivo della colesterolemia  di cui al National Cholesterol Education Program ATPI

Colesterolo tot. (mg/dL) -  Colesterolo LDL (mg/dL)
Ottimale < 100
Quasi ottimale 100-129
Moderat. elevato 200-239  130-159
Elevato 160-189
Molto elevato > 190
* In assenza di fattori di rischio cardiovascolare

Esami utili: colesterolemia totale, colesterolemia LDL, colesterolemia HDL, trigliceridemia. Il lipidogramma non viene più ritenuto di significativa utilità. Data la notevole variabilità legata prevalentemente a fattori dietetici, sia il colesterolo HDL che i trigliceridi devono essere valutati come media di almeno 2 determinazioni e se i rispettivi valori differiscono di oltre il 10% come media di 3 determinazioni.

Ipertrigliceridemia
— L'ipertrigliceridemia lieve o moderata con normali valori di colesterolo LDL e in assenza di altri fattori di rischio non incrementa significativamente il rischio cardiovascolare e pertanto richiede solo una correzione delle abitudini dietetiche ed un'incremento dell'attività fisica.
— Valori i trigliceridemia > 500 mg/dL incrementano significativamente il rischio di pancreatite acuta e devono pertanto essere ridotti con correzione delle abitudini dietetiche, incremento dell'attività fisica ed eventualmente col trattamento farmacologico.
— In generale la trigliceridemia elevata diventa un significativo fattore di rischio cardiovascolare quando è associata ad ipercolesterolemia o ad obesità viscerale

.— Valori di trigliceridemia > 200 mg/dL quando associati a colesterolemia > 240 mg/dL sono associati a raddoppiamento del rischio cardiovascolare.

Livelli obiettivo della trigliceridemia
Valori normali < 200 mg/dL
Modica elevazione 200-400 mg/dL
Valori elevati > 400 mg/dL

Dieta ed attività fìsica

Le misure igienico-dietetiche costituiscono il primo trattamento salvo condizioni di grave dislipidemia. Solo quando si siano dimostrate inefficaci, dopo un periodo di almeno 3 mesi, è giustificato il passaggio al trattamento farmacologico.
— Restrizione calorica nei soggetti in sovrappeso.
— Apporto dietetico di colesterolo inferiore a 300 mg/die (la colesterolemia aumenta di circa 12 mg/100 mL per ogni 100 mg di colesterolo alimentare/die).
— Aumentare l'apporto di acidi grassi polinsaturi dando la preferenza ai cis-monoinsaturi come l'olio di oliva piuttosto che ai trans-monoinsaturi come la margarina.
— Restrizione dei grassi alimentari: in particolare ridurre l'apporto di carne di maiale, salumi (ad eccezione del prosciutto magro), frutti di mare, anguille, uova, formaggi grassi e fermentati, burro, lardo, margarine, frutta secca e candita).
— Restrizione glucidica, privilegiando i carboidrati complessi quali gli amidi.
— Dieta costituita per meno del 30% dai grassi, per il 42% da carboidrati e per il 28% da proteine.
— Restrizione o abolizione delle bevande alcoliche soprattutto se è presente ipertrigliceridemia.
— Incrementare il consumo di fibre vegetali indigeribili che hanno qualche effetto ipocolesterolemizzante.
— Consigliare l'effettuazione di una regolare attività fisica di almeno 30 minuti al giorno; un programma di allenamento regolare e sistematico per intensità durata e frequenza deve avere la stessa dignità della terapia farmacologica.

Indicazioni al trattamento farmacologico

Il trattamento farmacologico va intrapreso nei casi in cui la dieta e la normalizzazione del peso corporeo non siano riuscite a regolarizzare i livelli colesterolemici. In assenza di altri fattori di rischio cardiovascolare quali diabete, ipertensione, fumo (> 10 sigarette), obesità (> 130% del peso ideale), storia familiare di eventi coronarici, basso colesterolo veicolato dalle lipoproteine ad alta densità (colesterolo HDL <35 mg/dL), una elevazione modesta del colesterolo LDL (>160 mg/dL) può anche continuare ad essere trattata solo con dieta.
Invece in presenza di uno o più dei suddetti fattori di rischio oppure in pazienti con coronaropatie o cerebrovasculopatie va sempre effettuato un trattamento. Come già detto per i pazienti affetti da coronaropatie (particolarmente nel postinfarto) viene oggi consigliato l'obiettivo di un colesterolo LDL <75 mg/dL. In queste situazioni di rischio elevato il trattamento può essere effettuato, anche in età avanzata pur con una valutazione delle problematiche legate all'uso di questi farmaci nell'anziano. Attualmente non è consigliato il trattamento farmacologico finalizzato ad innalzare eventuali bassi livelli di colesterolo HDL. Del tutto recentemente è stato dimostrato in diversi trial che in pazienti con coronaropatie e valori di colesterolo LDL normali si ottiene una riduzione del 20-40% degli eventi coronarici, qualora si riesca ad ottenere con il trattamento mediante statine una ulteriore riduzione dei livelli iniziali di colesterolo LDL: la riduzione del rischio è simile indipendentemente dai valori iniziali di colesterolo LDL.

Farmacoterapia

Ai fini della prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari, prima di impostare una terapia che modifichi i lipidi è necesario valutare tutto il rischio cardiovascolare del paziente in modo da ottimizzare il trattamento di tutti i fattori di rischio (vedi alla voce Prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovascolari). Tutti i pazienti in cui, per elevazione del colesterolo LDL, il rischio di malattia coronarica sia tale da richiedere un trattamento farmacologico, devono essere sottoposti a trattamento antiaggregante con acido acetilsalicilico (Cardioaspirin 100) alla dose raccomandata di 75-100 mg/die. Per i pazienti intolleranti all'acido acetilsalicilico viene oggi consigliato il clopidogrel (Plavix cpr 75 mg) o in alternativa la ticlopidina (Tiklid cpr 250 mg).

Statine

(inibitori deidrossi-metilglutaril coenzima A reduttasi). Sono oggi considerate di prima scelta nel trattamento farmacologico dell'ipercolesterolemia. Recenti trial hanno inoltre documentato alcuni effetti imprevisti delle statine allargandone di molto le indicazioni. Tali effetti detti pleiotro-pici si esplicano sul sistema cardiovascolare con un'attività antinfiammato ria, un'attività protettiva sull'endotelio, una riduzione dello stress ossidativo delle cellule e un'attività anticoagulante. Le statine hanno dunque un'azione antischemica diretta che compare rapidamente (per stabilizzazione della placca complicata o effetto antitrombotico diretto) e che è relativamente indipendente dal loro effetto sui valori del colesterolo (efficacia anche in pre senza di colesterolemia normale).
simvastatina (Zocor cpr 20 e 40 mg). Pos: 20 mg la sera. La dose può essere incrementata a 40 mg dopo 4 settimanale di trattamento fino a 40-60 mg in monodose (dose massima 80 mg). Rappresenta la statina di primo approccio più ampiamente studiata ed usata. Nei pazienti politrattati potrebbe presentare delle interferenze. In presenza potenziali interferenze farmacologiche
pravastatina (Pravaselect cpr 20 mg). Pos: 10-20 mg/die la sera. La dose
può essere incrementata fino a 40 mg/die;
oppure
fluvastatina (Lescol cpr 20 e 40 mg). Pos 40 mg la sera; oppure
lovastatina (Lovinacor cpr 10, 20 e 40 mg). Pos: 10 mg/die. La dose può essere incrementata dopo almeno 4 settimane di terapia. Usata da molti an¬ni in altri Paesi ma presente da poco nella farmacopea italiana. Presenta anche una significativa attività di riduzione anche dei livelli dei trgliceridi.
Nei pazienti con ipercolesterolemia non adeguatamente controllata da un trattamento con in farmaci di cui sopra, possono essere usate le statine a più elevata potenza eventualmente con dosaggi gradualmente aumentati:
atorvastatina (Totalip 10-20-40 mg). Pos: 10 mg/die. La dose può essere incrementata dopo 4 settimane di terapia di 10 mg per volta fino a 80 mg/die. L'atorvastatina, rispetto alle altre statine presenta rapidità d'azione, e maggiore capacità di riduzione dei livelli di colesterolo LDL. Inoltre è ca¬pace di ridurre anche i trigliceridi plasmatici ed ha notevole efficacia antinfiammatoria (diminuzione della proteina C reattiva) oppure
rosuvastatina (Simestat cpr 10-20 mg): Pos 1 cpr/die. Questa statina possie¬de al pari dell'atorvastatina potente azione ipocolesterolemizzante, con effi¬cacia anche sui trigliceridi ed effetto antinfiammatorio (azione pleiotropica). oppure si può ricorrere ali 'associazione
ezetimibe/simvastatina (Vytorin cpr 10, 20, 40, 80 mg di simvastatina e 10 mg di ezetimibe). Con questa associazione si ha non solo l'inibizione della sintesi del colesterolo ad opera della statina ma anche dell'assorbimento intestinale del medesimo ad opera dell'ezetimibe. In particolare l'ezetimibe localizzandosi nell'orletto a spazzola dei microvilli intestinali inibisce selettivamente l'assorbimento intestinale del colesterolo;
L'approccio corretto nel trattamento con statine in prevenzione primaria ne prevede l'uso solo dopo che la dieta si sia dimostrata inefficace o insufficiente. Invece in prevenzione secondaria l'uso delle statine è consentito anche a prescindere dai valori dei lipidi se vi sono fattori di rischio multipli.
Meccanismo d'azione: le statine inibiscono l'enzima 3-idrossi-Beta-metilglutaril-coenzima A reduttasi che catalizza un passaggio precoce nella sintesi del colesterolo. Conseguentemente si ha una riduzione del colesterolo LDL fino al 35%. Come già detto, le statine presentano altri importanti effetti, definiti ple-iotropici, sul sistema cardiovascolare.
Metabolismo ed escrezione: metabolizzate in gran parte dal fegato ed in piccole quantità sono escrete dai reni.
Controindicazioni: ipersensibilità. Gravidanza, allattamento. Epatopatie attive. Usare con prudenza in: storia di epatopatie. Alcolismo. Ipotensione. Chirur¬gia maggiore. Convulsioni, traumi. Squilibri elettrolitici o endocrini. Al di sotto dei 18 anni. Donne in età fertile. Miopatie.
Effetti collaterali: stipsi, diarrea, crampi addominali, dispepsia, meteorismo, alterazione del gusto, epatite, incremento degli enzimi epatici. Insufficienza renale, impotenza. Esantema, prurito. Crampi muscolari, mialgia, miopatia. La rabdomiolisi rappresenta l'effetto collaterale più severo delle statine ed è più frequente in soggetti anziani specie se con deficit di funzione renale nonché in ipotiroidei. Le statine con maggiore biodisponibilità (simvastatina 5%, atorvasatina 12%, pravastatina 17%, fluvastatina 24%), sembrano corre¬late ad un più elvato rischio di rabdomiolisi.
Interazioni: effetto additivo sul colesterolo se associate a colestiramina. Aumento del rischio di miopatia o rabdomiolisi con eritromicina, gemfibrozil, fibrati o ciclosporina.
Test di laboratorio: colesterolo e trigliceridi vanno misurati prima e durante il trattamento. Test di funzione epatica e CPK. Se le AST aumentano di tre volte la norma, il farmaco deve essere sospeso. Se compare mialgia o se si ha un incremento della CPK maggiore di 2 volte i valori normali, la terapia deve essere sospesa.
2. Colestiramina (Questran bust 4 g). Pos: 1 busta 3-6 volte al giorno sciolta in una bevanda.
Indicazioni: riduzione del prurito associato con elevati livelli di acidi biliari. In associazione nel trattamento dell'ipercolesterolemia primaria. Meccanismo d'azione: si lega agli acidi biliari nel tratto gastrointestinale formando un complesso insolubile. Di conseguenza si ha una aumentata clearance del colesterolo. Distribuzione: rimane nel tubo intestinale.
Metabolismo ed escrezione: dopo il legame con gli acidi biliari il complesso insolubile viene eliminato con le feci.
Controindicazioni: ipersensibilità. Ostruzione biliare completa. Ipersensibiità al glicole propilenico o all'aspartame. Fenilchetonuria. Usare con prudenza in: storia di stipsi (possibile aggravamento). Altri farmaci per os (può ridurne l'assorbimento).
Effetti collaterali: irritazione della lingua, nausea, vomito, stipsi, steatorrea, irritazione perianale, flatulenza, dolenzie addominali. Esantema, acidosi ipercloremica, sanguinamento, deficit di vitamine liposolubili (A, D, E, K).
Interazioni: riduce l'assorbimento di cortisonici, digitalici, tiazidici, amio-darone, paracetamolo, anticoagulanti orali, vitamine A, D, E, K. Test di laboratorio: può causare incremento di AST, ALT, fosfati, cloruri, fosfatasi alcalina e riduzione di calcemia, sodiemia, potassiemia. Istruzioni per il paziente: mescolare il farmaco con acqua, latte, succo di frutta o altre bevande non gassate.
3. Gemfibrozil (Gemlipid cpr riv 600 mg). Pos: 1-2 cpr/die. Determina una riduzione prevalente dei livelli dei trigliceridi.
Agisce essenzialmente riducendo la sintesi e favorendo il catabolismo delle VLDL, con modesta riduzione anche delle LDL e delle HDL. Nelle iperlipoproteinemie miste può essere aggiunto alle statine, con modico incremento del rischio di miopatia. Non tutti i trial ne hanno dimostrato una convincente sicurezza (Helsinki Heart Study). Effetti collaterali: colecistite, miosite, epatite.
4. Acido nicotinico/laropiprant (Tredaptive cpr ril mod 1000/20 mg): Pos: una compressa al dì le prime 4 settimane da incrementare poi a due compresse in monosomministrazione. La dose può essere successivamente aumentata gradualmente. Può essere associato alle statine oppure può essere somministrato in pazienti con intolleranza a queste. L'acido nicotinico (macina) è un potente ed efficace antidislipidemico, noto da moltissimi anni e solo da poco immesso sul mercato italiano.
Meccanismo d'azione: la niacina ha multipli e potenti effetti sul metabolismo delle lipoproteine con di riduzione del colesterolo LDL, dei trigliceridi ed incremento di quello HDL. Il laropiprant è un'antagonista selettivo del recettore della prostaglandina D2 che riduce l'incidenza della vasodilatazione indotta dall'acido nicotinico.
Effetti collaterali: due principali effetti collaterali limitano la compliance al farmaco: il flushing specie del volto e del tronco, talvolta con prurito e la dispepsia talvolta accompagnata da nausea vomito e diarrea. Di rado si può avere incremento delle transaminasi fino all'epatite. Più raro l'incremento della creatinfosfochinasi.
5. Acipimox (Olbetam cps 250 mg). Pos 1 cps 2-3 volte al giorno. Analogo sin¬tetico dell'acido nicotinico, riduce i livelli dei trigliceridi, migliorando anche l'utilizzo periferico del glucosio.
Durante il trattamento è indicato il controllo della funzionalità epatica t renale con riduzione delle dosi in caso di creatinina clearance minore di 30 mL/min. Al pari della niacina può dare effetti tipo flushing con arrossamenti, sensazione di calore, prurito, cefalea. Controindicato nell'ulcera peptica.
6. Acidi grassi polinsaturi (omega3) (Eskim g 1 cps) Pos: 1-3 g/die. Determinano una riduzione dei livelli dei trigliceridi. Il loro uso è racco¬mandato nei soli pazienti con ipertrigliceridemia associata a cardiopatia ischemica o comunque ad alto rischio cardiovascolare. Gli effetti collate¬rali sono estremamente scarsi.

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