Dispepsia e rischi per il paziente dispeptico

 

appunti del dott. Claudio Italiano

La dispepsia è una condizione clinica caratterizzata dalla presenza di sintomi cronici e ricorrenti provenienti dal tratto digestivo superiore. La dispepsia è molto frequente nella popolazione generale, ed è responsabile di circa il 5 per cento delle visite effettuate dai medici di Medicina Generale. In Italia un recente studio epidemiologico ha stimato che circa il 15 per cento della popolazione adulta soffre di dispepsia. Sebbene siano state pubblicate numerose linee guida, la gestione del paziente con dispepsia non investigata - pazien-te non sottoposto a gastroscopia - così come quella del paziente con dispepsia funzionale è ancora oggi molto dibattuta. La dispepsia ha un sostanziale impatto economico, e un'appropriata gestione è essenziale per ridurre i costi. L'articolo qui presentato fornisce un'overview delle più recenti raccomandazioni internazionali, revisioni sistematiche e trial clinici allo scopo di dare le informazioni necessarie per una più corretta gestione dei pazienti con dispepsia nella pratica clinica del medico di Medicina Generale (MMG).

QUAL È IL PAZIENTE AFFETTO DA DISPEPSIA

Il termine dispepsia, che deriva dal greco "Dys"=difficile e "pepton" (pepsia) =digestione, viene usato per indicare una indizione clinica caratterizzata dalla sresenza di uno o più sintomi cronici ocalizzati in epigastrio e provenienti dal ratto digestivo superiore, in particolare dallo stomaco e dal duodeno. Secondo la più recente classificazione, sono quattro i sintomi tipici di dispepsia: 1) senso di ripienezza post-prandiale, la sazietà precoce, il dolore epigastrico e il bruciore epigastrico. Il paziente con dispepsia presenta uno o più di questi sintomi almeno una volta alla settimana negli ultimi tre mesi, con un'insorgenza che risale ad almeno sei mesi prima della diagnosi. La nausea e il gonfiore addominale possono originare dal tratto digestivo superiore, ma possono anche provenire da altre sedi. La nausea può avere un'origine centrale (cervello) o provenire dall'intestino, così come il gonfiore addominale può essere un sintomo intestinale. Questi due sintomi, che spesso si associano ad altri sintomi dispeptici, se presenti da soli non dovrebbero essere considerati come sintomi tipici di dispepsia. I pazienti con concomitanti sintomi da reflusso gastroesofageo, come il bruciore retrosternale o il rigurgito acido, a meno che questi ultimi non siano presenti in forma lieve, dovrebbero essere esclusi dalla definizione di dispepsia, ed essere inizialmente considerati e trattati come pazienti con malattia da reflusso gastro-esofageo.


 

POSSIBILI CAUSE DEI SINTOMI DISPEPTICI

 

Da un punto di vista eziologico si distinguono due tipi di dispepsia, la dispepsia organica e la dispepsia funzionale. Si parla di dispepsia organica quando i sintomi dispeptici sono causati da patologie organiche del tratto digestivo superiore come la malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite, l'ulcera peptica gastrica o duodenale e le neoplasie dell'esofago e dello stomaco. Cause extra-gastrointestinali di dispepsia organica, come l'assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS),la litiasi delle colecisti e le patologie pancreatiche sono infrequenti, ma importanti e dovrebbero essere sempre tenute in considerazione in un paziente con epigastralgia. Tuttavia la causa più frequente di sintomi dispeptici è la dispepsia funzionale, che è una diagnosi di esclusione dopo gastroscopia. Nella maggior parte dei pazienti con dispepsia non viene riscontrata all'endoscopia nessuna apparente lesione organica. Uno studio di popolazione condotto in più di 1.000 abitanti di due paesi dell'Appenino Tosco-Emiliano. Loiano e Monghidoro, ha riportato che circa il 73 per cento dei soggetti con dispep-sia presentava una dispepsia funzionale, mentre solo il 27 per cento dei soggetti aveva lesioni endoscopiche (dispepsia organica): il 10 per cento presentava un'esofagite o esofago di Barrett (1 per cento), il 9 per cento un'ulcera peptica gastrica o duodenale, il 6 per cento erosioni gastroduodenali e il 2 per cento una neoplasia maligna dello stomaco. Simili dati sono stati riportati da una recente revisione sistematica di nove studi che hanno incluso 5.389 soggetti con dispepsia. Circa l'80 per cento dei soggetti con dispepsia non aveva alcuna lesione endoscopica (dispepsia funzionale), il 13 per cento aveva una'esofagite erosiva, l'8 per cento un'ulcera peptica e lo 0,3 per cento aveva una neoplasia maligna dell'esofago o dello stomaco. E' noto che l'esofagite erosiva è una complicanza della malattia da reflusso gastroesofageo, mentre l'ulcera peptica è causata nella maggior parte dei casi dall'infezione da H. pylori o dall'uso di FANS. L'eziologia della dispepsia funzionale rimane invece incerta, probabil-mente multifattoriale. In un gruppo sostanziale di pazienti i sintomi sono associati ad alterazioni della motilità ga-strica, come un rallentato svuotamento gastrico o una ridotta distensione del fondo gastrico durante i pasti, o a un'ipersensibilità gastrica o duodenale, in relazione a meccanismi ancora sconosciuti. Un rallentato svuotamento gastrico del cibo può essere causa del senso di ripienezza post-prandiale, mentre una ridotta distensione del fondo gastrico può essere causa del senso di sazietà precoce. L'ipersensibilità dei meccanorecettori gastrici e l'ipersensibilità duodenale all'acido posso invece essere responsabili del dolore o del bruciore epigastrico. I dati di recenti studi hanno suggerito che un'alterazione della risposta immunitaria nella mucosa dello stomaco e del duodeno, possibile conseguenza di un'infezione o di un'alterazione della normale flora batterica, potrebbe indurre alterazioni della motilità o della sensibilità gastroduodenale. I sintomi dispeptici non sono in genere pasto-specifici, anche se è stato riportato un aumento dei sintomi dopo assunzione di lipidi. I lipidi possono indurre un'aumentata liberazione di colecistochinina che può influenzare la motilità gastroduodenale. La correlazione tra fattori psicologici, come ansia e depressione, e dispepsia funzionale è stata ampiamente dimostrata. I fattori psicologici possono causare sintomi dispeptici sia indirettamente attraverso un'alterazione della motilità o sensibilità gastroduodenale sia direttamente attraverso un'alterazione della percezione degli stimoli a livello centrale. E' stata anche riportata un'associazione tra fumo, obesità e dispepsia funzionale.

dispepsia cause

Definizione di dispepsia - Criteri di Roma III

PRESENZA DI UNO O PIÙ DEI SEGUENTI SINTOMI LOCALIZZATI IN EPIGASTRIO:
-Dolore epigastrico (non si riduce con emissione di feci/gas)
-Bruciore epigastrico
-Senso di ripienezza post-prandiale
-Sazietà precoce (impossibilità a finire il pasto)
-I sintomi devono essere presenti almeno un giorno alla settimana negli ultimi 3 mesi.
I sintomi tipici da reflusso gastroesofageo, come il bruciore retrosternale e/o il rigurgito acido, dovrebbero essere assenti o presenti in forma lieve.
 

Cause organiche di dispepsia

TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
-Malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite -Ulcera peptica gastrica o duodenale
-Neoplasie dell'esofago o dello stomaco (cancro, linfoma MALT ecc.)

CAUSE EXTRA-GASTROINTESTINALI

Litiasi della colecisti e colecistite Pancreatite, cancro del pancreas Malattie delle vie biliari o neoplasie Cardiopatia ischemica
Farmaci (aspirina, FANS, steroidi,calcioantagonisti e bisfosfonati)
Segni, sintomi d'allarme e fattori di rischio per cancro

SEGNI E SINTOMI D'ALLARME
Vomito persistente Perdita di peso non intenzionale Disfagia
Sanguinamento gastrointestinale Anemia sideropenica Massa epigastrica alla palpazione
 

FATTORI DI RISCHIO PER CANCRO

Storia familiare di I grado positiva per cancro gastrico Pregressa ulcera gastrica Pregressa gastroresezione
Esofago di Barrett o gastrite atrofica/metaplasia intestinale Fonte: Zagari RM et al. BMJ 2008
 

È POSSIBILE DISTINGUERE LA CAUSA DELLA DISPEPSIA SULLA BASE DEI SINTOMI?

I singoli sintomi dispeptici o sottogruppi di tali sintomi sono scarsamente predittivi della patologia sottostante. Una metanalisi ha dimostrato che sia il MMG sia il gastroenterologo non riescono a distinguere attraverso la sintomatologia e l'esame obiettivo se un paziente ha una patologia organica o una dispepsia funzionale. La concomitante presenza di segni o sintomi di allarme come vomito ricorrente, perdita di peso, disfagia, anemia e sanguinamento gastrointestinale o di fattori di rischio per cancro dell'esofago o dello stomaco aumenta però in maniera significativa la probabilità che il paziente abbia un'ulcera peptica o una neoplasia maligna del tratto digestivo prima citato ha riportato una prevalenza delle neoplasie maligne dello stomaco significativamente più alta nei soggetti dispeptici con sintomi o segni d'allarme, dove la prevalenza era del 9,1 per cento, che in quelli senza sintomi di allarme dove la prevalenza era solo dello 0.4 per cento. Risultati simili sono stati riportati da un recente studio condotto su oltre 100.000 pazienti con dispepsia e sintomi di allarme in Cina.

COME INVESTIGARE I PAZIENTI CON DISPEPSIA

Un'accurata anamnesi e un adeguato esa-me obiettivo del paziente possono aiutare a escludere cause non gastrointestinali di sintomi dispeptici come, ad esempio, l'uso di farmaci quali l'aspirina e i FANS. E bene tenere in considerazione anche lo stile di vita e la dieta. Il fumo, l'obesità, l'eccessiva assunzione di alcolici e di cibi grassi possono essere associati a sintomi dispeptici. Un esame emocromocitometrico completo può essere utile per confermare il sospetto clinico di anemia che è un segno di allarme. Il dosaggio delle transaminasi, degli indici di colestasi e degli enzimi pancreatici può permettere di rilevare una patologia epatobiliare o pancreatica. In questo caso è raccomandata l'esecuzione di un'ecografia addominale. L'esofagogastroduodenoscopia è il "gold standard" per investigare il tratto digestivo superiore. La sua accuratezza diagnostica è superiore al 95 per cento; durante la gastroscopia è anche possibile effettuare prelievi bioptici della mucosa per la diagnosi di infezione da H. pylori e di condizioni e lesioni precancerose come la gastrite atrofica, la metaplasia intestinale e la displasia, e confermare istologicamente la presenza di una neoplasia maligna. Tuttavia la gastroscopia non può essere usata per investigare tutti i pazienti affetti da dispepsia essendo un esame" invasivo, costoso e con accesso limitato. La radiografia con pasto baritato è più facilmente accessibile, ma ha una sensibilità e specificità inferiori, in particolare per la diagnosi di neoplasie maligne in fase precoce, come l'early gastric cancer. Test non invasivi altamente accurati per la diagnosi di infezione di H. pylori, come il 13 C-urea breath test (test del respiro) e il test fecale, possono essere utilizzati come metodo indiretto per identificare i pazienti con ulcera peptica. Diversi studi hanno infatti dimostrato che la positività di uno di questi test è un buon predittore di ulcera peptica in pazienti con dispepsia non investigata.

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