La dispnea, eziologia, diagnosi e clinica

 

a cura del dott. Claudio Italiano

Cause di insufficienza respiratoria

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DOVUTA A PATOLOGIA POLMONARE

- Broncopolmonite
- atelettasia (cioè polmone collassato per es. nelcancro del bronco)
- fibrosi polmonare,
- embolia polmonare,
- alveoliti,edema polmonare
- ARDS cioè edema polmonare acuto non cardiogeno,
- annegamento

INSUFFICIENZA DEL MANTICE RESPIRATORIO

- Alterata regolazione centrale (overdose di eroina, sedativi, narcotici, degenerazione dei centri respiratori bulbari, flogosi dei centri respiratori, acidosi metabolica, encefalopatia epatica)
- Patologie del Sistema nervoso periferico, (es. polineuropatie demielinizzanti, traumi cervicali, paralisi del diaframma,botulismo
- Alterata meccanica respiratoria (es. traumi delle coste, versamenti della pleura, pneumotorace iperteso ossia aria dentro il cavo pleurico, cifoscoliosi, miastenia, polimiositi, ipokaliemia
- Patologia delle vie aeree (es. ostruzione delle alte vie, asma, riacutizzazione di broncopneumopatia cronica ostruttiva.

La diagnosi di dispnea

L’operatore sanitario deve:

Visitare il paziente, controllandone polso, pressione arteriosa, frequenza respiratoria. Procedere all’emogas, tramite un semplice prelievo sulla arteria radiale, al punto in cui è percepita la pulsazione cardiaca, con apposita siringa per EGA; il sangue deve entrare da solo in siringa, sotto la spinta delle pulsazioni cardiache; sarà valutato e corretto lo stato di ossigenazione: l’ipossiemia corretta con ventimask a pressione positiva, oppure intubando il paziente nei casi più gravi ed assistendone la respirazione. La carbossiemia si tenterà di corregerla con impiego di cortisone, ove possibile o con manovra di rianimazione e ventilazione. I segni di ipercapnia: miosi, asterissi o flapping (tremori muscolari grossolani), fascicolazioni, sudorazione calda, cefalea; per elevati livelli di CO2: obnubilamento del sensorio, coma ipercapnico (carbonarcosi); a livello di apparato urinario: oliguria; a livello di apparato gastrointestinale: ipersecrezione acida; a livello delle ghiandole esocrine: scialorrea ed ipersudorazione . E mentre fa questo, nel frattempo controllerà se il respiro è superficiale, se il paziente respira " con la pancia", se vi sono segni di fatica muscolare: tachipnea, respiro a scatti, discinesia toracica, discinesia toraco-addominale, respiro alternante, bradipnea. Ancora col terzo occhio (ma i medici ne hanno sei, specie quando li denunciate!!), valuterà i segni di scompenso cardiaco: turgore giugulare, epatomegalia congestizia "acuta", edemi declivi . Ancora con l’orecchio cercherà i segni di ostruzione delle vie aeree superiori: tirage inspiratorio cervicale e toracico, stridore inspiratorio (cornage), disfonia, iperscialorrea, respiro rumoroso

 

 

All’anamnesi generale

Il paziente ha avuto:

Precedenti patologie cardiopolmonari?
Inalazione di corpi estranei?
Fattori di rischio per embolia polmonare?
E’ presente un dolore toracico?
Si droga? E’ alcolista?
Si voleva ammazzare per dispiacere?
Uso di sostanze ad azione depressiva centrale (barbiturici, benzodiazepine, oppiacei, etanolo)?
Uso di duretici tiazidici ipokaliemizzanti (alcalosi metabolica con inibizione respiratoria centrale)?
E’ un contadino che usa sostanze insetticide (es. organofosforici)?
Ha mangiato tonno scaduto? Presenza di fattori di rischio per botulismo?

Indagini strumentali ed ematochimiche da effettuare

- RX TORACE

- TC TORACE
- BAL (vedi link su interstiziopatia polmonare)
- SPIROMETRIA. Si tratta di un esame semplice e veloce: si tratta di uno strumento elettronico che calcola i flussi inspiratori ed espiratori; in sostanza si soffia dentro un tubo e viene misurato il flusso dell’aria espirata, il volume totale dell’aria respirata e il tempo in cui si compie l’espirazione. Sulla base di questi parametri è possibile capire se si tratta di una patologia polmonare ostruttiva.
- EMOGAS (EGA)

- Emocromo (per esempio per vedere se c’è poliglobulia, tipica del bronchitico cronico, oppure stato anemico, Creatininemia, Azotemia, assetto coagulativo (cfr approccio al paziente)
- ECG

QUADRI CLINICI

I quadri clinici di più frequente riscontro sono i seguenti:

Dolore toracico

Edema polmonare acuto cardiogeno.

 E’ il classico quadro clinico del paziente cardiopatico, con pompa cardiaca insufficiente, che dorme seduto, ortopnoico, in agitazione psicomotoria, con alterazione del sensorio, che il bravo medico deve conoscere al volo, altrimenti il paziente muore! Si possono auscultare dei rumori umidi basali bilaterali, come "di muchi che crepitano", ma in realtà è il liquido bianco rosato schiumoso dell’edema polmonare che sale, talora con reperto auscultatorio di broncospasmo (cfr asma), cioè di suoni secchi come "fischi" o sibili, dovuti all’edema della mucosa del bronco. Le giugulari saranno turgide: segno che il cuore scompensato è ingolfato e non solo non pompa, ma anche non aspira il sangue dal tratto superiore del corpo. Vi può essere escreato schiumoso. Questo quadro, ripeto, è drammatico!Guai a non intervenire terapeuticamente anche  con un banale diuretico dell’ansa, la furosemide se la pressione lo consente, o i nitrati in vena, assistendo la respirazione del paziente e trattando eventuali tachiaritmie, per quanto possibile.

Edema polmonare acuto non cardiogeno (ARDS)

. Qui la differenza con quadro precedente è che la patologia parte dall’edema polmonare. Avremo rantoli diffusi, cianosi, assenza di turgore giugulare, tachicardia, pressione arteriosa normale o bassa (segni di shock), eventualmente febbre, segni neuropsichici.

Embolia polmonare

Quadro drammatico, per esempio nel paziente neoplastico, allettato, o sottoposto ad intervento chirurgico, con flebotrombosi degli arti inferiori, o prostatico ecc, che esordisce all’improvviso con dispnea, dolore toracico, talora emottisi (sintomo non precoce), reperto polmonare spesso silente, talora broncospasmo (cfr asma), crepitii localizzati, turgore giugulare, ipotensione nelle forme massive (segni di shock), tachicardia, ansia, eventualmente segni flebotrombotici a carico degli arti.

Crisi asmatica. Tachipnea > 30/min, iperinflazione toracica, azione della muscolatura respiratoria accessoria, assenza di tosse, incapacità a parlare, tirage, cioè un suono emesso nell’inspirazione per edema della glottide, rumori di broncospasmo (in modo inversamente proporzionale alla gravità della crisi fino al torace silente), tachicardia (>120/min), nelle forme estreme: ipotensione postipertensiva, agitazione psicomotoria, cianosi, coma. All’ anamnesi: asma bronchiale noto, identificazione fattori scatenanti, recente esacerbazione della malattia. Chi vi scrive, all’esordio della sua brillante (si fa per dire perché ho iniziato facendo il medico squillo, delle visite fiscali!!) ha avuto un caso grave da trattare in guardia medica, di una ragazza che non riusciva a parlare, era agitata e scriveva su di un pezzo di carta i suoi sintomi, essendo stata presa per isterica. Il sottoscritto praticò terapia con cortisonici e.v., teofillina e.v, adrenalina per aerosol e sottocute diluita, ossigeno a pressione positiva, strappandola da sicura morte, con riconoscenza a vita della stessa (SIC!).

Pneumotorace.

E’ il quadro del soggetto che a seguito di un colpo di tosse, sente un dolore lancinante al torace, con tachipnea, cianosi, turgore venoso giugulare, tachicardia, ipotensione (shock ostruttivo), immobilità dell’emitorace interessato, suono iperchiaro, FVT non trasmesso, itto cardiaco dislocato medialmente o lateralmente, eventuale enfisema sottocutaneo, eventuale incremento improvviso di resistenza al flusso in corso di ventilazione meccanica o RCP, volée costale o sterno costale in caso di pneumotorace post-traumatico.

Insufficienza respiratoria acuta per alterazioni nervose centrali o periferiche

. Dovuta a paralisi muscolare, ortopnea, assenza dell’espansione epigastrica inspiratoria, rientramento epigastrico inspiratorio, assenza dell’espansione inspiratoria dei muscoli intercostali o loro depressione mono o bilateralmente o asimmetricamente, diminuita espansione della base toracica omolaterale, tosse impossibile o flebile, deviazione dell’ombelico verso il lato sano o meno colpito dalla lesione durante l’atto tussivo (in caso di monolateralità o asimmetria della lesione neurologica), eventuale ristagno faringeo, asimmetria del palato molle statica o dinamica, stridore inspiratorio, disfonia, gorgoglio inspiratorio ed espiratorio.
 

oppure vedi indice di pneumologia