Disturbi della marcia, le cadute

Disturbi della marcia, le cadute

cfr anche sindrome ipocinetica

Atassia sensitiva

L'equilibrio dipende da informazioni afferenti alta qualità provenienti dai sistemi visivo, vestibolare e propriocettivo. Quando queste informazioni vengono meno o sono alterate, l'equilibrio durante la marcia è compromesso e ne deriva instabilità. L'atassia sensitiva nella tabe da neurosifìlide è un esempio classico. L'equivalente si osserva nel paziente affetto da neuropatia delle grosse fibre. La carenza di vitamina B12 rappresenta una causa trattabile di deficit della sensibilità da compromissione delle grosse fibre nel midollo spinale e nel sistema nervoso periferico. Il senso di posizione e la capacità di percepire la vibrazione risultano diminuiti a livello degli arti inferiori (capacità propriocettive). La posizione eretta in questi pazienti risulta destabilizzata dalla chiusura degli occhi; spesso tali soggetti guardano in basso quando camminano, verso i piedi, e si muovono male in condizioni di scarsa illuminazione. Sono stati descritti pazienti con alterazioni dell'equilibrio da deficit vestibolare bilaterale, causato da malattie o esposizione a farmaci ototossici. L'atassia sensitiva viene confrontata con l'atassia cerebellare e con le alterazioni della marcia di tipo frontale. Alcuni pazienti anziani a rischio mostrano una sindrome caratterizzata da alterazioni dell'equilibrio derivante dagli effetti combinati di deficit sensitivi multipli. Tali pazienti, spesso anziani e diabetici, hanno disturbi sensitivi propriocettivi, visivi e vestibolari che compromettono il supporto posturale.

Malattie neuromuscolari

I pazienti affetti da malattie neuromuscolari spesso sviluppano anomalie della marcia, talora addirittura come sintomo di presentazione. Con l'ipostenia distale (neuropatia periferica) l'altezza del passo incrementa per compensare la caduta del piede e la suola del piede può colpire forte il pavimento durante l'acquisizione del peso. La neuropatia può essere associata a squilibrio sensitivo, come descritto precedentemente. I pazienti affetti da miopatia o distrofìa muscolare presentano più tipicamente un'ipostenia prossimale. L'ipostenia a livello dell'articolazione dell'anca può determinare un certo grado di oscillazione pelvica durante la locomozione.

 

Malattie tossiche e metaboliche

L'intossicazione da alcol è la causa più comune sottostante a un disturbo della marcia a esordio acuto. La tossicità cronica da farmaci e da alterazioni metaboliche può compromettere la funzionalità motoria e la marcia. Possono essere presenti cambiamenti dello stato mentale e l'esame obiettivo può rivelare la presenza di asterixis o mioclono. L'equilibrio statico è compromesso e tali pazienti perdono facilmente la stabilità a seguito di minime sollecitazioni da parte dell'esaminatore. L'instabilità posturale è particolarmente evidente nei pazienti affetti da malattie croniche renali o da insufficienza epatica, in cui gli asterixis possono compromettere il supporto posturale. I sedativi, specialmente i neurolettici e le benzodiazepine a lunga durata di azione, compromettono il controllo posturale incrementando il rischio di caduta. È importante riconoscere tali quadri perché sono spesso trattabili.

Alterazioni della marcia psicogene

I disturbi psicogeni sono comuni nella pratica neurologica e spesso la presentazione clinica comprende delle anomalie della marcia. Alcuni pazienti con elevati livelli di ansia o fobie presentano una deambulazione precauzionale con abduzione delle braccia, come se camminassero sul ghiaccio. Questa marcia eccessivamente cautelativa è diversa dalla marcia del paziente insicuro che compie aggiustamenti volti a compensare la mancanza di equilibrio. I pazienti depressi  mettono in evidenza principalmente la lentezza, una manifestazione di rallentamento psicomotorio, e mancanza di finalità nel cammino. Le alterazioni  della marcia su base isterica sono tra le più spettacolari tra quelle che si possono incontrare. Nei pazienti con disturbi somatoformi e da conversione possono essere osservate bizzarre modificazioni della postura con dispendio di energia muscolare (astasia-abasia), movimenti estremamente lenti e fluttuazioni drammatiche nel tempo.

cadute, divieto di cadute

Disturbo della marcia lentamente progressivo

Durante la raccolta dell'anamnesi, è utile informarsi sulle modalità di esordio e di progressione della disabilità. Spesso la consapevolezza della presenza di un'andatura incerta appare dopo una caduta. Un'evoluzione a gradini o improvvisa suggerisce una malattia cerebrovascolare. I disturbi della marcia possono essere associati a urgenza e incontinenza minzionale, specialmente nei pazienti affetti da problematiche spinali cervicali o idrocefalo. È sempre importante valutare l'eventuale assunzione di alcolici o farmaci che possono compromettere l'equilibrio e la marcia. Le informazioni derivanti dall'esame neurologico sono utili per restringere la lista delle possibili diagnosi. L'osservazione della marcia conferisce una valutazione immediata del grullo ili disabilita del paziente. Talvolta si osservano pattern anomali carat-terlltli I, sebbene le tipologie di marcia associate a caduta possano sembrare fondamentalmente simili. La cadenza (passi/min), la velocità e la lunghezza del passo possono essere registrate cronometrando il paziente su una distanza fissa. L' osservare il paziente che si alza da una sedia fornisce una buona valutazione funzionale dell'equilibrio. Gli studi di imaging cerebrale possono dare informazioni nei pazienti affetti da disturbi della marcia per cui non si è ancora raggiunta una diagnosi, la RM è sensibile per rivelare la presenza di lesioni cerebrali da malattia vascolare o demielinizzante ed è un buon test di screening per un idrocefalo non nolo. I pazienti con cadute ricorrenti sono a rischio di ematoma sublimale. Molti pazienti anziani con difficoltà a carico dell'equilibrio e della marcia presentano anomalie della sostanza bianca nella regione periventricolare e del centro semiovale. Nonostante tali lesioni possano rappresentare una scoperta accidentale, si ritiene che un carico sostanziale di alterazioni a carico della sostanza bianca possa, in ultima analisi, compromettere il controllo cerebrale della locomozione.

Alterazioni della stabilità

La stabilità può essere definita come l'abilità di mantenere l'equilibrio: uno stalo in cui le forze fìsiche opposte si annullano vicendevolmente. In fisiologia, questo concetto viene tradotto nell'abilità dell'organismo di controllare il baricentro rispetto alla gravità e alla superficie di supporto. In realtà, non abbiamo una consapevolezza cosciente di quale o dove sia il nostro baricentro ma tutti, inclusi i ginnasti, gli skater acrobatici e i tuffatori, si muovono in modo da gestirlo. L'instabilità implica un disturbo dell'equilibrio. Le malattie associate ad alterazioni della stabilità si presentano con difficoltà nel mantenimento della postura in posizione eretta e durante la marcia, con una sensazione soggettiva di instabilità, una forma di vertigine. Il cervelletto e il sistema vestibolare organizzano le risposte antigravitarie necessarie a mantenere la posizione eretta. Come descritto precedentemente, tali risposte sono fisiologicamente complesse e la rappresentazione anatomica non è ben compresa. Una compromissione di tale sistema, da cui la risultante Instabilità, può avvenire a diversi livelli: cerebellare, vestibolare, somatosensitivo o più elevato. Pazienti affetti da atassia ereditaria o degenerazione alcolica cerebellare non si lamentano in genere della sensazione di stordimento ma la stabilità posturale è visibilmente compromessa. L'esame neurologico rivela numerosi segni cerebellari. Il compenso posturale può prevenire le cadute nelle fasi Iniziali, ma quest'ultime si verificano inevitabilmente con la progressione della malattia. La progressione di un'atassia neurodegenerativa viene spesso valutata secondo il numero di anni necessari a perdere la deambulazione autonoma. Le patologie vestibolari presentano sintomi e segni riconducibili a Ire gruppi: (1) vertigine, la sensazione soggettiva o illusione di movimento; (2) nistagmo, un segno vestibolo-oculomotore; (3) scarso equilibrio in stazione eretta, quale risultato della disfunzione vestibolo-spinale. Non tutti i pazienti presentano tutte queste manifestazioni. I pazienti affetti da deficit vestibolari correlati all'assunzione di farmaci ototossici possono anche non presentare vertigine o evidente nistagmo ma l'equilibrio è compromesso nella statica e nella dinamica, e il paziente non può spostarsi in condizioni di scarsa illuminazione. Sono disponibili test strumentali per esplorare i deficit vestibolo-oculomotori e vestibolo-spinali. I deficit somatosensitivi producono anch'essi disequilibrio e cadute. C'è spesso una sensazione soggettiva di equilibrio instabile e la paura di cadere. Il controllo posturale viene compromesso dalla chiusura degli occhi (segno di Romberg); questi pazienti presentano anche difficoltà a spostarsi nell'oscurità. Un esempio drammatico è rappresentato dal paziente affetto da neuropatia sensitiva autoimmune subacuta, che può essere talora una manifestazione di tipo paraneoplastico. Le strategie compensatorie permettono a tali pazienti di camminare pur nella quasi totale assenza di propriocezione, ma tale compito richiede un monitoraggio visivo attivo. I pazienti affetti da disturbi dell'equilibrio di livello superiore presentano difficoltà nel mantenere la stabilità postu¬rale nella vita quotidiana e possono giungere all'osservazione per cadute. Ci può essere una ridotta consapevolezza della disfunzione dell'equilibrio. Esempi classici comprendono i pazienti affetti da paralisi sopranucleare progressiva o idrocefalo normoteso. Anche i pazienti in trattamento con farmaci sedativi rientrano in tale categoria. Negli studi prospettici la compromissione cognitiva e l'uso di sedativi incrementano sostanzialmente il rischio di cadute.

 

frattura pertrocanteria femore sinistro, freccia

Frattura pertrocanterica di femore sinistro, in anziana paziente con osteoporosi, per caduta freccia rossa

Cadute

cfr anche La prevenzione delle cadute nel paziente

Le cadute sono un evento comune negli anziani; ogni anno il 30% della popolazione anziana di età superiore ai 65 anni residente in comunità subisce delle cadute. Modesti cambiamenti nella funzione di mantenimento della stabilità posturale sono stati descritti in soggetti anziani sani come risultato dell'invecchiamento fisiologico. Sottili deficit a carico dei sistemi sensitivi, dell'attenzione e del tempo di reazione motoria contribuiscono al rischio, vista l'abbondanza dei fattori ambientali predisponenti. Gli studi epidemiologici hanno identificato numerosi fattori di rischio per le cadute. Una caduta non costituisce di per sé un problema neurologico, né una ragione per richiedere una valutazione specialistica, ma ci sono circostanze in cui una valutazione neurologica è invece appropriata. In uno studio ormai classico si evidenziava come il 90% delle cadute avvenisse nel 10% dei soggetti reclutati, un sottogruppo noto per le cadute ricorrenti. Alcuni di questi sono pazienti anziani e compromessi, affetti da malattie croniche. Le cadute ricorrenti qualche volta indicano la presenza di seria compromissione della stabilità. Le sincopi, le crisi comiziali o le cadute associate a perdita di coscienza richiedono una valutazione e un trattamento appropriati. La classificazione descrittiva delle cadute è tanto difficile quanto la classificazione delle anomalie della marcia, per molte delle stesse ragioni. I sistemi di controllo posturale sono distribuiti ampiamente e possono verificarsi numerose anomalie correlate a patologie. Al contrario dei problemi della marcia clic sono evidenti all'osservazione, le cadute raramente avvengono nello studio medico. Il paziente e la famiglia possono avere informazioni limitate sui fattori che hanno innescato la caduta. I traumi possono rendere più difficile l'esecuzione dell'esame obiettivo. Nonostante non esista una nosologia standardizzata per le cadute, si possono comunque identificare delle tipologie comuni.

Scivolare, inciampare e cadute meccaniche

Lo scivolare su un pavimento liscio, l'inciampare in un ostacolo e le cadute riferibili a ovvi fattori ambientali vengono spesso denominati cadute meccaniche. Occasionalmente avvengono anche in individui sani con un buon compenso posturale. Frequenti cadute meccaniche dovrebbero far sospettare la presenza di un deficit neurologico sottostante. I pazienti affetti da spasticità, ipostenia agli arti inferiori o piede cadente vanno incontro più facilmente alle cadute meccaniche.

Debolezza e fragilità

I pazienti che presentano deficit di forza nei muscoli antigravitari hanno difficoltà a sollevarsi da una sedia, si stancano facilmente quando camminano e hanno problemi a mantenere l'equilibrio dopo uno sbandamento. Questi pazienti sono spesso incapaci di rialzarsi dopo una caduta e possono restare distesi sul pavimento per ore prima che qualcuno li aiuti. Il deficit stenico di questo tipo è spesso trattabile. L'allenamento volto a incrementare la forza e la resistenza può aumentare la massa muscolare e la forza delle gambe in soggetti nell'ottava e nona decade di vita.

Drop attacks e collasso

Con il termine "drop attacks" ci si riferisce alle cadute improvvise da collasso in assenza di perdita di coscienza. I pazienti che collassano a causa della perdita del tono posturale rappresentano una sfida diagnostica vera e propria. Il paziente può semplicemente riferire che le gambe hanno improvvisamente ceduto; la famiglia può riferire che il paziente "si è afflosciato come un sacco vuoto. L'ipotensione ortostatica può essere un fattore in alcune di tali cadute, gli asterixis o l'epilessia possono compromettere il supporto posturale. Una cisti colloidale del terzo ventricolo può presentarsi clinicamente con l'ostruzione intermittente del forame di Monroe, determinando la comparsa di un drop attacks. Nonostante le cadute da collasso siano più comuni nei pazienti anziani Con Littori di rischio vascolari, non dovrebbero essere confuse con attacchi m nemici vertebrobasilari.
 

Cadute da rovesciamento

Alcuni pazienti mantengono il tono nei muscoli antigravitari ma cadono rigidi come tronchi, come se le difese posturali fossero venute meno. Ci può essere una ricorrenza consistente nella direzione di tali cadute. Il paziente portatore di patologia cerebellare può inclinarsi e rovesciarsi verso il lato della lesione. I pazienti con lesioni del sistema vestibolare o delle sue vie centrali possono andare incontro a lateropulsione e cadute da rovesciamento. I pazienti affetti da paralisi sopranucleare progressiva spesso cadono all'indietro. Cadute di tale natura avvengono anche in pazienti affetti da malattia di Parkinson avanzata, quando si sviluppa l'instabilità posturale.

Freezing della marcia

Un altro pattern di caduta associato alla malattia di Parkinson e alle malattie correlate, è quello legato al freezing (congelamento) della marcia. I piedi non si staccano dal pavimento mentre il baricentro continua a muoversi, determinando una perdita dell'equilibrio che il paziente riesce a stento a compensare. Questa sequenza di eventi può risultare in una caduta in avanti. Il freezing della marcia può anche avvenire nel paziente che tenta di girarsi e cambiare direzione. Allo stesso modo, il paziente affetto da malattia di Parkinson e mar¬cia festinante può essere incapace di muovere rapidamente i piedi, andando incontro a una caduta in avanti.

Cadute da deficit sensitivi


I pazienti affetti da deficit del sistema somatosensitivo, visivo o vestibolare sono proni alle cadute. Questi pazienti hanno particolari difficoltà quando si trovano in condizioni di scarsa illuminazione o camminano su un terreno irregolare. Tali pazienti spesso riportano la sensazione soggettiva di instabilità posturale, apprensione e paura di cadere. All'esame obiettivo appaiono deficit a carico del senso di posizione della propriocezione.

Terapia.

È importante sforzarsi di definire l'eziologia del disturbo della marcia e del meccanismo sottostante alle cadute. Si dovrebbe inoltre misurare la pressione arteriosa in posizione eretta. Infatti, nel momento in cui si determina la diagnosi può essere possibile un trattamento specifico. Spesso si raccomanda un intervento terapeutico per quei pazienti anziani a rischio sostanziale di cadute, anche quando è impossibile identificare una problematica neurologica. Una visita al domicilio allo scopo di identificare fattori di rischia ambientali può essere utile. Possono essere date numerose indicazioni pei aumentare il grado di sicurezza, includendo il miglioramento dell'illuminazione e l'installazione di barre di appoggio e superfici non scivolose. Gli interventi riabilitativi tentano di migliorare la forza muscolare e la stabilità posturale e di rendere il paziente più resistente ai traumi. L'allenamento intenso della forza e della resistenza con pesi e macchine è utile per aumentare la massa muscolare, anche in pazienti anziani deboli. Miglioramenti vengono ottenuti nella postura e nel cammino, tradu¬cendosi potenzialmente in una riduzione del rischio di cadute e traumi. L'allenamento dell'equilibrio sensitivo rappresenta un ulteriore approccio utile a migliorare la stabilità posturale. Incrementi misurabili possono essere ottenuti in poche settimane di allenamento e i benefici mantenuti per oltre 6 mesi grazie a un semplice programma di esercizio al domicilio delle durata di 10-20 minuti. Tale strategia è particolarmente efficace nei pazienti affetti da alterazioni dell'equilibrio di tipo vestibolare o somatosensitivo. Nello studio sulla salute e l'invecchiamento di Yale ( Yale Health and Aging Study) è stata utilizzata una strategia di eliminazione selettiva di molteplici fattori di rischio allo scopo di ridurre le cadute nella popolazione anziana. Sulla base di un'iniziale valutazione geriatrica, si è proceduto all'aggiustamento della posologia dei farmaci e alla prescrizione di programmi di esercizio da eseguire a domicilio, ponderati sulle necessità del paziente. Il programma ha realizzato una riduzione del 44% delle cadute, in confronto a un gruppo di controllo di pazienti che venivano valutati periodicamente in assenza di interventi specifici.

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