Il dolore addominale

 

aggiornamento per il medico pratico

appunti del . Claudio Italiano

L'importanza di una tempestiva diagnosi supera di gran lunga quella di ogni terapia medica, perché permette di riconoscere i casi che richiedono immediato ricovero in ambiente chirurgico. A questo fine (e anche al fine di giungere a una diagnosi più precisa), è indispensabile condurre un rapido, ma completo esame del paziente, incentrato soprattutto sui punti seguenti:

All'esame clinico del paziente:

   

 
1 ) carattere e sede del dolore, specialmente al suo inizio;
2) precedenti patologici addominali (appendicite, ulcera, colecistopatie, urolitiasi, precedenti interventi chirurgici), patologie concomitanti;
3) palpazione accurata dell'addome;
4) palpazione delle porte erniarie e dei testicoli;
5) percussione dell'aia di ottusità epatica;
6) esplorazione rettale, ed eventualmente vaginale;
7) ascoltazione e percussione del torace;
8) valutazione dello stato di idratazione del paziente;
9) rilevamento del polso e della pressione ad intervalli successivi.
Una sintomatologia di dolore più o meno violento, vomito, meteorismo e alvo chiuso alle feci e/o ai gas è presente nella maggior parte dei casi delle sindromi dolorose addominali acute: allo scopo di decidere dell'urgenza o meno del ricovero in chirurgia è importante tener presenti i segni locali e generali di gravità, la cui assenza può giustificare un atteggiamento d'attesa da parte del medico. Nessuno però dei criteri riportati nella tabella è valido da solo in assoluto, anche se nel loro complesso essi possono fornire un quadro sufficientemente discriminante.
La condotta da tenere può essere riassunta in alcuni princìpi generali:

1 ) ci sono poche ore per decidere: in questo periodo di tempo o si arriva alla diagnosi esatta o si deve comunque ricoverare il paziente in reparto chirurgico;.

2) ogni dolore violento che dura più di 6 ore è probabilmente di competenza chirurgica;

3) anche se si decide che il caso non è urgente o non è di competenza chirurgica, è necessario sempre rivedere il paziente una o due volte a distanza di ore;

4) la gravità della malattia non è sempre proporzionale all'intensità del dolore accusato dal paziente;

5) se la diagnosi non è sufficientemente sicura, è meglio non somministrare analgesici, non soltanto oppiacei, ma anche del gruppo degli antireu matici-analgesici non steroidei (FANS), talvolta associati ad antispastici in varie preparazioni. Questo per evitare di mascherare un dolore, che può essere l'unico sintomo di un addome acuto chirurgico. In ogni caso, dopo la somministrazione di uno di questi preparati, se il dolore e la sintomatologia obbiettiva non risolvono completamente, bisogna sempre sospettare la possibilità di un addome acuto chirurgico.  Il dolore addominale può essere continuo oppure intermittente a tipo di colica: questa differenziazione è spesso tutt'altro che agevole perché non è sempre possibile ottenere una risposta precisa dal paziente sofferente.   Attenzione alla contrattura della parete addominale.  In genere un dolore continuo con contrattura addominale è di competenza chirurgica: se la contrattura manca, la diagnosi è più discutibile. Un dolore intermittente a tipo colica è in genere invece di pertinenza chirurgica solo in caso di occlusione intestinale. Il dolore è spesso mal localizzato dal paziente: la localizzazione può essere però meglio precisata osservando le reazioni dell'ammalato ad una attenta e paziente palpazione dell'addome. Questa può aiutare a classificare meglio il dolore addominale: bisogna però tener presente che la classificazione riportata nelle tabelle ha valore più didattico, che realmente discriminante.

Segni di allarme associati a dolore adddominale acuto

Pericolo imminente per il paziente quoad vitam

Posizione del paziente, Immobile (non sempre); aspetto: angosciato, volto pallido e affilato; difesa addominale: presente; vomito tardivo, oppure ripresa del vomito dopo un intervallo libero; polso: Tachicardico, aumenta progressivamente di frequenza; pressione: Spesso ipotensione; febbre: spesso presente; emissione di gas: No (eccetto che nei primi momenti); idratazione: Disidratazione progressiva; manovra di Blumberg: Positiva; gorgoglio o borborigmi: Assente, oppure presente con timbro metallico; meteorismo intestinale: Presente e progressivo

Non pericolo imminente per il paziente quoad vitam

Posizione del paziente: Agitato. Si comprime l'addome nel punto dolente;  aspetto: Non caratteristico; difesa addominale: Assente o presente solo nei parossismi del dolore; vomito: Precoce, iniziale; polso: Tavolta tachicardico,ma non aumenta di frequenza; pressione arteriosa: Di solito normale o ipertensione (modica); febbre: Spesso assente; emissione di gas: possibile anche se ridotta; idratazione:
Paziente ben idratato; manovra del Blumber: Negativa; gorgoglio: Presente; con rumori di tonalità normale

Classificazione del dolore addominale.

ulcera duodenale Forrest 1, clips metalliche

EGDS OPERATIVA: Lesione sanguinante del bulbo duodenale del tipo Forrest I B, posizionamento di clips metalliche: il paziente avvertiva un dolore lancinante e stava anemizzando per melena ed ematemesi

Sede Epigastrica

 - Appendicite: dolore di tipo continuo; compare febbre; soggetti: spesso giovani, PCR elevata, leucocitosi neutrofila
- Perforazione di ulcera: dolore intenso, continuo, inizio spalla  sinistra, paziente con storia di ulcera, melena, anemizzazione.
- Ulcera peptica, dolore del tipo " a pugnalata", con scomparsa aia di ottusità epatica. Compare difesa addominale
- Pancreatite acuta: è un tipo di dolore continuo, di solito a cintura, può irradiarsi spalla destra o tutto l'addome; interessa alcolisti e colecistopatici che se hanno litiasi della colecisti o "fanghiglia biliare" possono presentare ittero o subittero;
-Colica  biliare, dolore del tipo continuo, del tipo a a colica, irradiato alla spalla destra; compare subittero; interessa talora le pluripare, le donne obese, i soggetti che hanno litiasi della colecisti, si può associare a pancreatite biliare.
- Infarto miocardico diaframmatico: dolore continuo, interessa il precordio, si può irradiare alla spalla ,si associa però ad altri segni neurovegetativi quali ipotensione e sudorazione fredda con astenia ingravescente e talora dispnea
 

Sede Ipocondrio destro

Colica biliare: dolore continuo, del tipo a " colica", si irradia alla spalla destra, interessa le pluripare, obesi, può associarsi a pancreatite;
Polmonite Pleurite Pneumotorace: dolore continuo, esacerbato dagli atti respiratori, tipo di dolore " puntorio" sotto mammario; reperti obiettivi toracici caratteristici
 

Sede Ipocondrio sinistro

Infarto o rottura milza, dolore continuo, irradiato alla spalla sinistra; storia di splenopatie o traumi
Polmonite Pleurite Pneumotorace, dolore di tipo continuo, esacerbato dagli atti respiratori, dolore  puntorio sotto-mammario, Reperti obbiettivi toracici caratteristici

Dolore addominale centrale o mal localizzato.

- Pancreatite, dolore Continuo, irradiato al dorso; colpisce tutto l'addome, interessa gli alcolisti ed i colecistopatici, si associa a subittero
- Appendicite (fase iniziale), dolore sontinuo, interessa tutto l'addome; si associa a febbre. E' presente difesa addominale inferiore destra
- Perforazione di un viscereintestinale, dolore intenso continuo, interessa tutto l'addome, storia di enteropatie
- Volvolo, dolore continuo, del tipo "a colica", interessa tutto l'addome. Il paziente presenta difesa addominale, si associa a meteorismo immobile, asimmetrico Rx: ansa distesa con livello
- Occlusione delle arterie mesenteriche, dolore continuo, interessa tutto l'addome, vi può essere shock Melena o ematochezia
- Aneurisma aorta addominale, dolore continuo, dolore irradiato posteriormente, in pazienti con storia angina abdominis, Massa palpabile più o meno pulsante. Ecografia e TAC addome
 

Dolore addominale inferiore.

- Addome destro Appendicite (seconda fase), dolore continuo, interessa tutto l'addome, è presente febbre.e difesa addominale
- Diverticolo di Meckel, dolore continuo, interessa tutto l'addome, compare appendicite
- Torsione ovaio destro, dolore del tipo continuo A colica, interessa la coscia destra Inguine, annesso dolente all'esplorazione. Ecografia
- Gravidanza ectopica destra, dolore continuo, stato di shock
- Addome misto - Diverticolite Continuo Febbre Storia di stipsi
- Torsione ovaio sinistro, dolore continuo, irradiato alla coscia sinistra Inguine, annesso dolente all'esplorazione Ecografia
- Gravidanza ectopica sinistra, dolore continuo, stato di shock
- Addome centrale - Colica uterina dolore del tipo a colica, irradiato in sede sacro-lombare, utero dolente alla palpazione
- Vescica (cistite, ritenzione) Continuo  Tenesmo vescicale, si irradia ai genitali esterni, compare pollachiuria stranguria

 

Patologie mediche associate al dolore

Da ricordare infine che una colica addominale accompagna spesso l'esor-dio e complica il decorso di una acidosi diabetica (vedi) e può talvolta essere uno dei sintomi della crisi addisoniana (vedi) o essere l'esordio di una porfiria acuta. Può essere inoltre riferito all'addome un dolore a partenza dal rachide (osteoartrosi, discopatie, fratture vertebrali, fibrosite lombare: vedi Lombalgia); in questo caso però il dolore dipende dalla posizione del corpo e dai movimenti della colonna vertebrale e spesso viene esacerbato dalla pressione sul processo spinoso e trasverso corrispondente al dermatomero interessato. La distribuzione è spesso radicolare.

Terapia dolore

Pericolo imminente

Effetto dell'applicazione di calore locale (borsa acqua calda): Non variazioni o aumento progressivo, del dolore
Somministrazione di antispastici non analgesici (trinitrina, antivagali, papaverina): Nessun effetto
Leucocitosi (successive determinazione), progressivamente crescente
 

Non pericolo imminente

Effetto dell'applicazione di calore locale (borsa acqua calda): Miglioramento
 Somministrazione di antispastici non analgesici (trinitrina, antivagali, papaverina): Miglioramento
Leucocitosi (successive determinazione): Assento o comunque non progressivamente crescente

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