IL DOLORE ADDOMINALE CHIRURGICO

da appunti del dott. Claudio Italiano

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Trattiamo adesso del dolore addominale di pertinenza chirurgica, ossia dell’ addome acuto.

Il paziente è in preda ad agitazione, con un dolore improvviso, intenso, con l’addome non trattabile, cioè è impossibile procedere ad una palpazione profonda della parete addominale, e se l’esaminatore lascia la mano che in precedenza palpava profondamente l'addome, si avrà una sensazione di estrema dolorabilità: Manovra di Blumberg positiva, cioè peritonite sospetta. Se ciò accade al più presto indirizzate il malato in ospedale ed evitate la somministrazione di liquidi o altro per bocca! Nel caso di dolore chirurgico, l’addome è contratto e può essere definito comunemente "a tavola", per indicare la durezza e la contrattura dei muscoli che si pongono per riflesso a difesa (peritonite acuta).

Il dolore addominale chirurgico

Il dolore addominale chirurgico è dovuto al coinvolgimento del peritoneo in fenomeni patologici, cioè è dovuto all’infiammazione di questa membrana peritoneale che avvolge tutti gli organi dell’addome, compresi i visceri. Esso è composto di due foglietti, uno che ricopre più o meno completamente gli organi (peritoneo viscerale), l'altro che riveste all'interno la parete addominale (peritoneo parietale).

Il dolore viscerale. È quello che parte dagli organi rivestiti da peritoneo viscerale; può dipendere da:

• Distensione, stiramento degli organi ricoperti da peritoneo;

• Infiammazione degli organi e del peritoneo che li avvolge;

• Infiammazione per fatti ischemici (es. ansa intestinale non irrorata e dunque in ischemia)

• Spasmo delle pareti degli organi cavi

• attenzione agli aneurismi dissecanti dell'aorta addominale

Caratteristiche: non è localizzato, perché non esistono fibre nervose adeguate a trasmetterlo, si accompagna a sintomi generali di malessere come sudorazione fredda e profusa, ipotensione, vomito, shock, tachicardia, tachipnea, febbre, sepsi e shock settico, cioè per assorbimento di tossine batteriche si può avere un "collasso", col paziente con polso piccolo e frequenza e bassa pressione, leucocitosi, cioè globuli bianchi elevati con formula neutrofilica aumentata. Quando ci sono questo segni è imperativo ripristinare le condizioni vitali del paziente, somministrare liquidi, sostenere l’attività cardiaca, controllare l’emocromo per escludere anemizzazione, intraprendere una terapia per lo shock (plasma expanders, liquidi, idrocortisone succinato, dopamina, ventilazione assistita, antibioticoperapia a largo spretto ecc.), altrimenti il paziente sarà perduto.

Il Dolore parietale. E’ per definizione il classico dolore dell’addome acuto, che contraddistingue l’emergenza chirurgica, ed è dovuto alla stimolazione delle fibre nervose peritoneali della parete, quindi è ben localizzato, là dove l’organo è interessato.

Il Dolore superficiale. Origina quando sono interessati i muscoli dal processo infiammatorio, per esempio per un eccessivo stiramento. E’ detto così perché è originato dalla superficie, specie se si palpano i muscoli della parete dell’addome. Può dipendere anche per lo sforzo fisico degli stessi muscoli addominali, per esempio negli sportivi.

Il Dolore irradiato. Si definisce così quel tipo di dolore che non c’entra affatto con l’organo che è interessato dalla patologia, per esempio nel caso di una colecistite suppurativa o di colecistite calcolotica il paziente lo avverte alla base della scapola di destra!

LE CAUSE
L'addome acuto può essere determinato da numerose condizioni patologiche acute, cioè che si manifestano subito, velocemente, come fulmini a ciel sereno: per esempio il dolore di una gravidanza extrauterina, una peritonite batterica in corso di appendicopatia, una perforazione della colecisti con essudazione di materiale purulento in cavità addominale!

Le cause sono le più diparate e molteplici.

• L'ostruzione intestinale. (dovuta ad aderenze fra le anse intestinali già operate, per tessuto fibroso che imbriglia; può dipendere da una lesione tumorale che cresce all’interno del tubo digerente, per esempio un carcinoma, oppure dall’esterno e comprime, per esempio mi ricordo della neoplasia della colecisti che finì per ostruire la flessura epatica del colon; oppure da un banale fecaloma, cioè da feci dure che infarciscono il colon terminale dell’anziano, specie se allettato; ancora può dipendere da un’ernia inguinale dell’uomo o crurale della donna, cioè dalla fuoriuscita di un ansa intestinale che rimane compressa dal passaggio erniario (porta erniaria). Infine anche un volvolo, cioè un’ansa che scivola dentro un’altra può dare uno stop e perciò addome acuto.

• L'infarto intestinale.
  Si determina quando per qualche motivo risultano ostruiti , compressi o bloccati da un embolo i vasi sanguigni arteriosi deputati all'irrorazione di un certo tratto di tubo digerente; il sangue non arriva più a nutrire e l’ansa va in necrosi. Lo stesso accade nel volvolo. Qua la diagnosi spesso si fa al tavolo operatorio, perché non c’è tempo di individuare le cause, né la TAC d’urgenza può aggiungere particolari alla diagnosi.

• L'emorragia. Si può manifestare dentro il peritoneo, causando un emoperitoneo, oppure verso l’esterno con vomito di sangue (ematemesi), emissione di feci picee (melena), sputo di sangue (emottisi), rettorragia (sangue rosso dal retto) ecc. Sempre pensare ad ulcere varie se c’è melena (vedi link), ad emorroidi o cancro del retto, o diverticolite se c’è rettorragia; ma non escludere una causa ischemica. Un paziente di mia conoscenza aveva avuto una ischemia della vena mesenterica inferiore ed una emorragia imponente!!

 
Altre cause.

• Appendicite

• Pancreatite

• Colecistite

• Dolore cardiaco

• Colangite

• Rottura di milza

• Gravidanza extratubarica

• Ulcere perforate

• Anse perforate.

• Anse ischemiche
  
  CLASSICO ESEMPIO PER RICONOSCERE IL TIPO DI DOLORE

• L'evoluzione di un'appendicite acuta :

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• Inizia con dolore vago periombelicale (dolore viscerale)

• Prosegue come dolore parietale per il peritoneo interessato e si localizza meglio in fossa iliaca destra.

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