Dolore cervicale (radiculopatia cervicale)

appunti del dott. Claudio Italiano

cfr anche Il dolore cervicale, quali cure possibili?
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La radiculopatia cervicale è un processo patologico caratterizzato da compressione nervosa da parte di materiale erniato dai dischi intervertebrali o da speroni ossei artrosici. Tale compressione determina tipicamente dolore al collo o che si irradia al braccio, oppure sensazione di intorpidimento, deficit sensitivi e disfunzioni motorie al collo e agli arti superiori. La compressione nervosa può essere confermata da esarni di imaging mediante risonanza magnetica, o da una mielografia con tomografia computerizzata. Complessivamente, la prognosi dei pazienti è favorevole. Un trattamento non-chirurgico e focalizzato consente di ottenere, nella maggior parte dei pazienti, un miglioramento clinico progressivo. La scelta del trattamento non-chirurgico, peraltro, è supportata da poche evidenze di qualità elevata. Collari cervicali possono essere utili per brevi periodi di immobilizzazione, mentre interventi di trazione possono temporaneamente alleviare la compressione nervosa. Alcuni farmaci possono alleviare il dolore ed i sintomi neuropatici.
Immagini in T2 ottenute mediante risonanza magnetica in un paziente con radiculopatia C6 destra. A) Proiezione sagittale che evidenzia una spondilosi ai livelli C5-C6 e C6-C7 (indicata dalle frecce). B) Proiezione assiale che evidenzia a destra un complesso disco - osteofita a livello di C5-C6 (indicato dalla freccia), che eser­cita una pressione sulla radice nervosa C6.

Immagini in T2 ottenute mediante risonanza magnetica in un paziente con radiculopatia C6 destra. A) Proiezione sagittale che evidenzia una spondilosi ai livelli C5-C6 e C6-C7 (indicata dalle frecce).

La terapia fisica e le manipolazioni possono alleviare il dolore nella regione del collo, mentre blocchi selettivi dei nervi possono essere utili nei confronti del dolore radicolare. Anche se l'effettiva efficacia dei singoli trattamenti appare controversa, un approccio terapeutico "multimodale" può avere effetti benefici. La radiculopatia cervicale determina dolore nella regione del collo, con irradiazione all'arto superiore, oppure sensazione di intorpidimento e parestesie nel territorio di distribu­zione di una specifica radice nervosa. Il dolore radicolare è spesso associato a alterazioni motorie o sensitive. Anche se le cause della radiculopatia cervicale possono essere varie (es. erniazioni acute dei dischi intervertebrali, spondilosi cervicale, restringimento dei forami), tutte le cause sono accumunate dalla compressione e dall'irritazione di una radice di un nervo cervicale in uscita dal midollo.

Epidemiologia

Secondo uno studio epidemiologico l'incidenza annuale, adattata all'età, della radiculopatia cervicale sarebbe pari a 83 casi ogni 100.000 soggetti. L'età dei pazienti è compresa tra 13 e 91 anni, con una lieve maggiore predisposizione per i soggetti di sesso maschile. Il 14,8% dei pazienti con radiculopatia cervicale riferisce precedenti traumi o sforzi fisici abnormi, e solamente nel 21,9% dei casi viene riscontrata una protrusione discale associata alla sintomatologia. Spondilosi, protrusione discale o entrambe sarebbero responsabili all'incirca del 70% dei casi.  

Anatomia patologica

Una serie di condizioni può causare una compressione di una radice nervosa a livello della colonna cervicale. Ciascun segmento della colonna al di sotto dell'epistrofeo (da C3 a C7) è composto da 5 articolazioni, comprendenti il disco intervertebrale, due articolazioni tra le faccette vertebrali e due articolazioni uncovertebrali. Le radici nervose sono circondate da questi elementi, ed escono dalla colonna in direzione laterale. Differentemente dalla colonna lombare, la colonna cervicale presenta radici nervose che escono dalla colonna al di sopra del livello del peduncolo vertebrale corrispondente. La radice nervosa C5, ad esempio, esce a livello dello spazio discale C4-C5, per cui un'erniazione del disco C4-C5 determina tipicamente una radiculopatia C5. La radice nervosa in uscita può essere compressa dal materiale erniato del disco intervertebrale (erniazione del disco "molle") oppure da elementi ossei ipertrofici o degenerati (patologia discale "dura"). In entrambi i casi, allo sviluppo del dolore radico­lare contribuisce una combinazione di fattori, che comprende l'intervento di mediatori dell'infiam­mazione (sostanza P), alterazioni della risposta vascolare, edema intraneurale.

 

Diagnosi differenziale della radiculopatia cervicale

Essa va posta verso:

Dolore cardiaco

Dolore che si irradia agli arti superiori, particolarmente a livello della spalla e del braccio sinistri, e che ha una possibile origine cardiaca.

Mielopatia cervicale spondilosica

Modificazioni dell'andatura, frequenti cadute, disfunzione dell'alvo o vescicale, difficoltà ad utilizzare le mani, rigidità degli arti, disfunzione sessuale associata ad alterazioni dei motoneuroni superiori

Sindrome da dolore regionale complessa (distrofia simpatica riflessa)

Dolore spontaneo e dolore alla palpazione degli arti, spesso sproporzionati rispetto ai reperti dell'esame obiettivo, associati ad alterazioni cutanee, flut­tuazioni vasomotorie o distermia; i sintomi si manifestano spesso dopo un evento scatenante

Sindromi "da intrappolamento di un nervo

Ad esempio: sindrome del tunnel carpale (nervo mediano) e sindrome del tunnel cubitale (nervo ulnare)

Sindrome di PancoastHerpes zoster

Infiammazione acuta di un ganglio di una radice dorsale che determina una radiculopatia dolorosa con distribuzione metamerica

Tumori intra- ed extra-spinali, Schwannomi, osteocondromi, tumori di Pancoast, tumori tiroidei ed esofagei, linfomi, meningite carcinomatosa

Possono determinare infiltrazioni dei plessi nervosi e causare dolore alla spalla ed al braccio, specie nella sindrome di Ciuffini-Pancoast (tumori apicali del polmone, vedi immagine !).cuffia rotatori

Sindrome di Parsonage-Turner (amiotrofia nevralgica)

Lesione da post-sternotomia mediana

Patologie della cuffia dei rotatori

Tendini dei muscoli sottoscapolare, sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo. Il tendine del sovraspinato è quello più frequentemente coinvolto. Spesso le tendinopatie della cuffia coinvolgono anche il tendine del capo lungo del bicipite brachiale, sebbene questo non sia considerato parte della cuffia dei rotatori

Presentazione clinica del dolore cervicale

II dolore cronico al collo associato a spondilosi è tipicamente bilaterale, mentre il dolore associato a radiculopatia cervicale è più frequentemente monolaterale. L’irradiazione del dolore varia in base alla radice nervosa interessata, anche se sono possibili delle sovrapposizioni. L'assenza di dolore irra­diato agli arti non consente di escludere la presenza di una compressione di una radice nervosa. A volte il dolore può essere limitato al cingolo della spalla. Alterazioni sensitive o motorie possono essere pre­senti anche in assenza di un dolore significativo. I sintomi sono spesso esacerbati dall'estensione e dalla rotazione del collo (segno di Spurling), in quanto la manovra diminuisce il diametro del forame neurale. Il posizionamento dell'arto superiore al di sopra del capo (segno di abduzione della spalla) esercita un'azione di decompressione della radice nervosa in uscita. Prima di porre diagnosi di radiculopatia cervicale il medico deve prendere in considerazione altre possibili cause di dolore e disfunzione. Segni o sintomi mielopatici (es. difficoltà nei movimenti di destrezza manuale; alterazioni dell'andatura; segni obiettivi di interessamento dei motoneuroni superiori, come il segno di Hoffman, il segno di Babinski, iperreflessia, dono) suggeriscono una compressione midollare più che una compressione di una radice nervosa. Una compressione midollare necessita tipicamente di una decompres­sione chirurgica, in quanto la mielopatia è progressiva e non migliora con interventi non-chirurgici.
 

Indicazioni terapeutiche per la pratica clinica

Indicazione clinica

Dolore radicolare acuto e sua cura

Un breve ciclo (una settimana) di immobilizzazione mediante un collare cervicale può alleviare il dolore radicolare. La trazione cervicale condotta a livello domiciliare può ottenere un sollievo temporaneo del dolore radicolare. Gli oppiacei possono alleviare un dolore radicolare di durata pari fino ad 8 settimane. Nei pazienti con radiculopatia cervicale, dopo la risoluzione della fase di dolore acuto i protocolli di esercizio e di manipolazione devono focalizzarsi sullo stretching e sul rafforzamento della muscolatura. Blocchi selettivi delle radici nervose possono alleviare il dolore radicolare, ma in rari casi pos­sono causare gravi complicanze
 

Segno di Spurling. La compressione assiale della colonna e la rotazione del capo dallo stesso lato dei sintomi riproducono o aggravano i sintomi di radiculopatia cervicale.

Dolore radicolare cronico e sua cura

Farmaci antidepressivi (antidepressivi triciclici, venlafaxina, tramadol) possono alleviare il dolore neuropatico cronico. 

Segno di Spurling

La compressione assiale della colonna e la rotazione del capo dallo stesso lato dei sintomi riproducono o aggravano i sintomi di radiculopatia cervicale. La presenza di dolore dallo stesso lato della rotazione del capo è solitamente indicativa di una stenosi foraminale e di irritazione della radice nervosa. seguenti fattori suggeriscono una diagnosi diversa da una radiculopatia cervicale: età inferiore a 20 anni o superiore a 50 anni, in particolare se il paziente presenta segni e sintomi di una malattia sistemica; dolore continuo a riposo; segni o sintomi costanti o ingravescenti; rigidità nucale in assenza di traumi; alterazioni del livello di coscienza; segni e sintomi riferibili al sistema nervoso centrale; fattori di rischio per lassità legamentosa o di instabilità atlanto-epistrofeo, come ad esempio nei pa­zienti con sindrome di Down o con malattie ereditarie del connettivo; insorgenza improvvisa di un dolore acuto e insolito al collo o al capo, associato o meno a sintomi neurologici; sospetta dissezione dell'arteria cervicale; attacchi ischemia transitori, che possono indicare un'insufficienza vertebre-basilare, un'ischemia nel territorio di distribuzione della carotide, o un ictus; segni di sospetto per una neoplasia; segni di sospetto per infezioni, osteomieliti, tubercolosi; insuccesso di un intervento di fusione vertebrale chirurgica; deformazione strutturale progressiva e dolorosa; alterazioni dei risultati degli esami di laboratorio.
 

Valutazione diagnostica

I pazienti adulti con dolore al collo e sintomi radicolari persistenti vanno sottoposti ad esami radiografici in proiezione antero-posteriore (con bocca aperta), in proiezione antero-posteriore a livello del tratto cervicale inferiore, ed in proiezione laterale neutra. In un paziente con sospetta radiculopatia cervicale, ma con esami radiografici nor­mali, quando un periodo di trattamento non-chirurgico fallisce occorre eseguire ulteriori esami, volti all'identificazione di un possibile trattamento più efficace. L'elettromiografia può essere utile nei casi dubbi. In presenza di reperti radiografici normali ma di sintomi che persistono, il paziente andrebbe sottoposto ad un esame di imaging con risonanza magnetica (magnetic resonance imaging, MRI), allo scopo di valutare la presenza di un'ernia discale associata o meno ad osteofiti spondilosici compressivi. Nei pazienti portatori di pacemaker o di apparecchi di supporto cervicale in acciaio inossidabile la mielografia con tomografia computerizzata può essere utilizzata in sostituzione dell'esame di MRI.

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