Il dolore lombosacrale

Cfr prima La lombalgia il dolore lombosacrale

È consigliabile un esame obiettivo generale che comprenda anche l'addome e il retto. Il dolore riferito che ha la sua origine in organi viscerali può essere riprodotto con la palpazione dell'addome (pancreatite, aneurisma dell'aorta addominale) o mediante la percussione degli angoli costovertebrali (pielonefrite, malattie delle ghiandole surrenali, frattura dei processi trasversi di L1-L2).

All'esame ispettivo del rachide sano si evidenziano una cifosi dorsale, una lordosi lombare e una lordosi cervicale. L'accentuazione di tali curvature normali del profilo del rachide può comportare un'ipercifosi o un'iperlordosi del rachide. Lo spasmo dei muscoli paravertebrali lombari comporta l'appiattimento della normale lordosi lombare. L'ispezione può mettere in evidenza una curvatura laterale del rachide (scoliosi) oppure un'asimmetria dei muscoli paravertebrali indicativa di spasmo muscolare.

La rigidità dei muscoli paravertebrali limita la mobilità del rachide lombare nei piani coronale e sagittale. Il dolore lombare locale viene spesso riprodotto dalla palpazione o dalla percussione in corrispondenza del processo spinoso della vertebra interessata. L'inclinazione in avanti è spesso limitata dallo spasmo della muscolatura paravertebrale, spasmo che accompagna le alterazioni patologiche delle strutture del rachide sensibili al dolore. Nei pazienti affetti da condizioni patologiche della colonna lombare (spondilosi) la flessione delle anche è normale, mentre la flessione del rachide lombare è limitata e talora dolorosa. L'inclinazione laterale verso il lato opposto all'elemento spinale colpito può esercitare una trazione sui tessuti danneggiati, peggiorare il dolore e comportare una mobilità limitata. L'iperestensione della colonna vertebrale (con il paziente in posizione prona od ortostatica) è limitata in presenza di una compressione della radice nervosa o di un'alterazione ossea vertebrale.

Il dolore derivante da condizioni patologiche dell'anca può mimare quello dovuto a lesioni del rachide lombare. Il primo movimento che viene limitato è la rotazione interna dell'arto inferiore. Sia la rotazione manuale interna sia quella esterna a livello dell'anca, con il ginocchio e l'anca in flessione, possono riprodurre il dolore, che può anche essere evocato dalla percussione effettuata dall'esaminatore con il palmo della mano sul tallone del paziente.

La flessione passiva della coscia sull'addome a gamba estesa induce lo stiramento delle radici nervose L5 e SI, nonché del nervo sciatico, che decorre posteriormente all'anca. La dorsiflessione passiva del piede nel corso della manovra aumenta

lo stiramento. Una flessione di almeno 80° è normalmente possibile senza che si manifesti dolore, ma può esservi una limitazione del movimento dovuta ai tendini. Questo segno, detto del sollevamento della gamba estesa, è positivo se la manovra riproduce il dolore tipico (segno di Lasegue). Può essere evocato in posizione seduta, per stabilire se il reperto è riproducibile. Il paziente può riferire la comparsa del dolore in sede lombare, alle natiche, nella parte posteriore della coscia o nella parte distale dell'arto inferiore. Il segno crociato del sollevamento della gamba estesa è positivo quando l'esecuzione della manovra su una gamba riproduce i sintomi dolorosi del paziente nella gamba o nella natica controlaterali. La lesione del nervo o della radice nervosa si trova sempre dal lato in cui compare

11 dolore. Il segno inverso del sollevamento della gamba estesa viene evocato estendendo passivamente la coscia con il paziente prono, per stiramento delle radici nervose di L2-L4 e del nervo femorale. Altri aspetti da valutare sono la debolezza muscolare, le asimmetrie e l’assenza di riflessi.