Il dolore neuropatico

 

gli appunti del dott. Claudio Italiano

Il dolore che accompagna la neuropatia diabetica, presente in una stragrande percentuale di soggetti e della cura del dolore in generale da che cosa dipende e come si può curare? Perchè un diabetico avverte i suoi piedi come se stessero per bruciare?

Il dolore neuropatico del diabetico è stato descritto dalla associazione per lo Studio del Dolore come un dolore che dipende da una lesione primaria o disfunzione del sistema nervoso ed insorge con svariati meccanismi. La neuropatia diabetica è una delle molte complicanze del diabete mellito. Poiché almeno il 50% dei soggetti con diabete sviluppa la neuropatia è la causa più comune di neuropatia nel mondo occidentale. Si pensa che il 10% dei pazienti con neuropatia diabetica abbiano dolore neuropatico persistente e si stima che nel 2030 almeno 48 milioni di persone avranno di queste problematiche.

Il trattamento del dolore neuropatico

Purtroppo il meccanismo con cui si manifesta il dolore è alquanto sconosciuto e perciò nella pratica clinica si impiegano non farmaci specifici per la cura ma farmaci antidolorifici, oppiodi deboli (per esempio il tramadolo e la codeina e farmaci antiinfiammatori non steroidei associati ad antidepressivi triciclici, gabapentin, carbamazepina o lamotrigina in monoterapia o in associazione con analgesici oppiacei.  Ad ogni modo la monoterapia è spesso inefficcace ed occorre l’associazione con più farmaci. A tale scopo è stato impiegato in uno studio a doppio cieco, ossicodone e gabentin, comparandone gli effetti terapeutici con pazienti che ricevevano solamente gabapentin alla dose massima possibile tollerata. In conclusione si è visto che l’associazione di ossicodone a rilascio controllato e di gabapentin ha un effetto notevole nella cura dei soggetti con neuropatia diabetica. Inoltre dallo studio è emerso che l’intensità del dolore dal baseline al termine dello studio è stato del 33%, che il trattamento con ossicodone è superiore alla terapia con il semplice gabapentin e che si riduce addirittura la necessità di aumentare il dosaggio del farmaco e così pure il paziente ha beneficio ed ha sonni più prolungati.

La cura del dolore in generale

Secondo le indicazioni dell'OMS, ormai largamente accettate, il trattamento del dolore in generale deve essere affrontato mediante l'impiego sequenziale di tre categorie di farmaci subentranti l'una all'altra, secondo una progressione a gradini, arrivando a comprendere anche gli oppioidi maggiori se si tratta di dolore ribelle come quello oncologico.

Quali cure attuare per il dolore?

· Per primi i FANS
· quindi gli oppioidi minori
· infine gli oppioidi maggiori.

Occorre iniziare cioè con i fans, che non vuol dire gli affezionati spettatori dei vip, ma i farmaci antinfiammatori non steroidei, per poi aggiungere altri farmaci adiuvanti (per es.antidepressivi come amitriptilina, sedativi benzodiazepinici, es. il vecchio valium o diazepam, il lexotan ecc,) poi gli oppiodi minori e quindi i maggiori. Sempre preferibile è la via per os oppure quella trasndermica a cerotti e deve essere rispettata la dose e l’orario, specie per gli oppioidi. Per esempio alcuni cerotti che dispensano oppioidi vanno applicati ogni 2-3 giorni. In genere il medico che si occupa di queste cure per il dolore è l'anestesista, cioè esistono degli ambulatori in ospedale che si occupano della terapia del dolore. Chiedi, perciò, alla tua azienda sanitaria dove è il Centro più vicino a te.

FANS

I Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (F.A.N.S.) rappresentano una serie eterogenea di composti. Erano classificati tradizionalmente con dizioni del tipo: antireumatici, antidolorifici-antifebbrili, antinevralgici. Sono a torto denominati anche analgesici 'deboli o leggeri'. Infatti alcuni di essi, ad esempio il ketorolac, hanno un effetto analgesico che si avvicina o è equivalente agli oppiacei minori. Il loro meccanismo d'azione è comune e l'origine dell'analgesia sarebbe dovuta a:

FANS

Nome Commerciale - Dose media mg/24 h
Acetilsalicilato di lisina - Flectadol 900x4
Acido acetilsalicilico - Aspirina 1000x4
Acido mefenamico - Lysalgo 250x3
Diclofenac-  Voltaren 50x3
Diflunisal- Dolobid 500x3
Ibuprofene - Brufen 300x4
Ketoprofene - Orudis 100x3
Ketorolac trometamina - Tora-Dol / Lixidol 30x4
Metamizolo - Novalgina 500x3
Naprossene - Naprosyn 500x2
Nimesulide - Aulin 200x2
Paracetamolo - Efferalgan 500x4
Piroxicam - Feldene 20x1

 

inibizione della sintesi delle prostaglandine;
iperpolarizzazione della membrana neuronale;
inibizione degli enzimi lisosomiali;
depressione dei livelli di sostanze ossidanti rilasciate nella formazione delle prostaglandine.

Le azioni per le quali i FANS vengono sfruttati sono classicamente tre: antidolorifica, antipiretica ed antiflogistica. L'azione antidolorifica è prevalentemente a localizzazione periferica ed esattamente a livello dei nocicettori. L'azione antipiretica consiste nell'inibizione della biosintesi delle prostaglandine nel centro termoregolatore ipotalamico. L'azione antiflogistica non è interamente chiarita. Le prostaglandine, oltre ad avere attività proflogogena, aumenterebbero l'azione dei mediatori biologici dell'infiammazione come istamina e leucotrieni.
 

Oppio - oppioidi - oppiacei

Un oppioide è un qualsiasi composto chimico psicoattivo che produce effetti farmacologici simili a quelli della morfina o di altre sostanze morfino-simili. Il termine ha un significato decisamente più ampio di oppiaceo, che comunque nel linguaggio comune viene spesso, ma erroneamente, utilizzato come suo sinonimo. Tra le sostanze oppioidi distinguiamo gli alcaloidi naturali, i prodotti semisintetici e totalmente sintetici, infine i peptidi oppioidi endogeni. Gli oppioidi agiscono legandosi agli specifici recettori (recettori degli oppioidi), che si trovano principalmente nel sistema nervoso centrale (SNC) e periferico (SNP) nonché nel tratto gastrointestinale. Queste sostanze interagendo con lo specifico recettore agiscono prevalentemente come modulatori delle sensazioni dolorifiche ma anche come fattori di trascrizione, tramite specifici recettori nucleari. Tutte le molecole oppioidi possono essere bloccate da antagonisti specifici, ed in particolare dal naloxone. Come già accennato il termine viene spesso usato in modo improprio per indicare gli alcaloidi che possono essere ritrovati nell'oppio, una miscela di sostanze ricavata dal lattice del Papaver somniferum, nonché i loro derivati semisintetici.

 

Oppioidi e loro dosaggio


Specialità - Via - Dose media
Tramadolo Contramal os, im, ev  100 mg/6h
Codeina - os  30-60 mg/4-6h
Morfina a cessione controllata MS-Contin - Skenan os  20-200 mg/12h
Morfina - os 5-40 mg/4h
Morfina - sc o im 1/3-1/4 dosi per os
Morfina - ev continua 0,04-0,07mg/kg/h
Buprenorfina - Temgesic sl 0,2-0,4 mg/6-8h
Buprenorfina - Temgesic f. im  0,3-0,6 mg/6-8h
Buprenorfina - Temgesic ev idem

 

Altre Terapie

Esse prevedono l'impiego dei cosiddetti farmaci "integratori", fra cui alcuni farmaci a base di acido lipoico ed altre sostanze antiossidanti; oppure  gabapentin ed antidepressivi triciclici (cfr dolore neuropatico)

 

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