da appunti  del dott. Claudio Italiano,     oppure cfr indice di cardiologia   oppure indice di pneumologia

La prima cosa da fare, in caso di dolore toracico,  è:

Il dolore toracico dipende dalle diverse strutture del torace, cioè dalle strutture parietali, cutanee, muscolari, articolari e dagli organi in esso contenuti.

Talora si può trattare di un dolore toracico ribelle a terapia . La più comune spiegazione del dolore toracico retrosternale ricorrente con valutazione cardiologica negativa, così, è rappresentato dalla GERD (Fang kman, 2001), cioè dalla Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo. Circa il 15% dei pazienti ha un'esofagite all'endoscopia e fino al 40% dei pazienti presenta elevati tempi di esposizione agli acidi durante il monitoraggio del pH nelle 24 ore. Il rimanente sottogruppo di pazienti non presenta reflusso patologico. Circa un terzo di questi mostra un'associazione dei sintomi con episodi di reflusso acido, ma, nel loro insieme, tutti i pazienti che non presentano reflusso patologico rispondono meno bene alla terapia antireflusso.

Il dolore parietale o muscolare-scheletrico può dipendere:

• dai muscoli, tendini e fasce come dolore miofasciale o miogeno: miositi, fibrositi, tendiniti;

• dalle articolazioni e dai tessuti periarticolari come dolore artrogeno: artriti acute e croniche, periartriti, borsiti.

• dolori da lesioni osteo-neuro-muscolari.

• dolore alla spalla sinistra (cfr anche tumore_del_polmone ).

Il dolore muscolare toracico è un dolore profondo, mal localizzato che si accompagna a senso di tensione e riconosce "trigger points" o foci dolorosi, che possono avere origine da traumatismi, miositi, fatica muscolare prolungata, artriti e si esacerbano col freddo e col caldo, con i movimenti, fatica muscolare, si accompagna a contratture. Un dolore di tipo muscolare si ha nelle fibrositi, cioè dolore delle fasce, dei muscoli e dei ligamenti. (cfr Dermatomiosite  Dermatomiositi e polimiositi, generalità  Dermatomiositi e polimiositi, classificazione   Dermatomiositi e polimiositi, diagnosi e cura) .Le strutture articolari possono essere sede di focolai algogeni; per es. le articolazioni intervertebrali e vertebro-costali nel corso di artriti settiche da neisseria gonorrhoea, staphylococcus aureus, streptococcus pyogenes, ecc; un dolore di tali articolazioni si estende anche ai muscoli interessati; lo stesso vale per le affezioni del rachide, di natura traumatica, osteoartrosica, flogistica, ernia del disco (cfr la lombalgia Un dolore alla schiena lancinante: la spondilodiscite), neoplasie, osteoporosi, connettiviti e malattie reumatiche in genere (cfr anche m. autoimmuni), -> la pressione sui legamenti evoca dolore. per processo fibrositico. Un dolore intercostale si può avere per la presenza di foci algogeni dei muscoli intercostali nel corso di un processo flogistico, che si accentua con i movimenti del respiro; specie nei punti di Valleis e può dipendere da metastasi ossee in corso di plasmocitoma, tumori ossei primitivi e secondari, fratture intercostali o sublussazioni o per interessamento da parte dell'herpes zoster delle radici nervose intercostali; sindrome polimialgica si ha per interessamento delle masse muscolari prossimali dei muscoli del collo, del cingolo scapolare e del dorso, come sindrome dolorosa cronica, bilaterale, notturna, stanchezza profonda, dolore esacerbato dal movimento in corso di Polimialgia Reumatica, con danno muscolare, rialzo di CPK, SGOT, LDH, autoanticorpi (cfr approccio al paziente).

• Dolore pleurico: il foglietto viscerale ha scarsa reattività algogena, a differenza del foglietto parietale che ha sensibilità assai vicina a quella della cute, il dolore è intenso, esacerbato dal respiro, se della pleura diaframmatica si avverta nella zone del cucullare, se nella zona periferica innervate dai nervi intercostali viene localizzato nella zona anteriore alla base del torace o a metà dell'addome; se è interessata la pleura mediastinica si avverte in sede parasternale ed il paziente in ogni caso ha un decubito obbligato sul lato del versamento, se questo è monolaterale; alla percussione si apprezzano il triangolo di Garland e di Grocco separate da una linea ottusa, ci sarà ipomobilità delle basi polmonari, il FVT è ridotto, il MVF è abolito.

• (cfr Il paziente con versamento pleurico  L'evacuazione del liquido pleurico  Il trattamento del versamento pleurico: pleurodesi  Radiografia standard del torace   Esempi di Radiografia standard del torace  toracentesi e lastre  Esempi di Radiografia standard del torace: tumori e versamenti imponenti ).

• Dolore del polmone: il polmone è dolente nell'embolia polmonare, con dolore variabile tra la piccola embolia e quella massiva; nel caso più eclatante è un dolore profondo, costrittivo, mal localizzato o retrosternale associato a dispnea e shock, con enzimi negativi ed emogas (cfr equilibrio acido-base) analisi significativa con < paO2 a 50 e paCO2 < 30 mmHg. Nell'altra evenienza può simulare una crisi anginosa. Polmonite: dolore dovuto alla infiammazione della pleura, di un emitorace, esacerbato col respiro, urente, evocato dalla palpazione, ipofonesi, diminuzione del MVF. Nel tumore polmonare (cfr Speciale tumore del polmone Classificazione dei tumori polmonari  diagnostica e stadiazione del tumore del polmone ) è un dolore toraco-brachiale mal tollerabile per interessamento della pleura e del periostio costale, di rami nervosi, sordo e gravativo, alla regione acromiodeltoidea e scapolare. Il dolore cutaneo e muscolare è di tipo parietale vero, per disturbi trofici dei muscoli e neurodistrofici.

• Bronchi e trachea : scarsamente algogeni, solo per flogosi e distensione; il dolore tracheale è avvertito al collo e dei bronchi di sinistra alla regione mammaria sx e di destra alla regione ipocondriaca destra. Nel caso di tumori broncogeni,(cfr Speciale tumore del polmone Classificazione dei tumori polmonari  diagnostica e stadiazione del tumore del polmone)  il dolore è sordo, gravativo alla spalla ed alla scapola e sottomammario o laterale se interessa anche la pleura.

• Dolore del pericardio. Puntorio, trafittivo, retrosternale alto urente, si esacerba col respiro e i movimenti; si può irradiare al collo, alle spalle, alla regione sopra e sottoclaveare, alla nuca alla mandibola (cfr pericarditi  e versamento pleurico).

• Dolore cardiaco: della cardiopatia ischemica, profondo, superficiale vero e superficiale irradiato. Dipende dalla liberazione di sostanze algogene, acido lattico, liberazione di K+ a seguito di insulto ischemico.

• (cfr  Argomenti vari su cardiopatia ischemica e dolore cardiaco, La cardiopatia ischemica: generalità  La cardiopatia ischemica: clinica   La cardiopatia ischemica: diagnosi   La cardiopatia ischemica: il trattamento Il trattamento dell'infarto  Il dolore al torace: l'angina instabile   Il paziente con miocardite   Edema polmonare acuto cardiogeno   Lo scompenso cardiaco Speciale scompenso cardiaco, segni e diagnosi, parte prima Speciale scompenso cardiaco, trattamento, parte seconda   Il paziente con scompenso: come valutare, il BNP   Le pericarditi    Le endocarditi, terapia e profilassi )

   E' il dolore della angina pectoris e dell'infarto. Nel primo caso dura 10-15 minuti, è presente in sede precordiale, come morsa che stringe, urente, trafittivo, sensibile alla nitroglicerina, somatico di tipo profondo, si irradia alla spalla sinistra, al lato ulnare dell'arto superiore. Nell'infarto del miocardio è un dolore profondo in sede restrosternale o epigastrica, costrittivo, urente, come di pugnalata, che si accompagna ad agitazione psicosomatica e segni neurovegetativi, come vomito, sudorazione, ipotensione e shock, dura ore e non risponde alla nitroglicerina; si accompagna ad aritmie ipocinetiche ed ipercinetiche, rialzo enzimi. Si esprime come dolore superficiale vero e si presenta in sede parasternale sinistra e paravertebrale sinistra a livello D2, D4; come superficiale irradiato, al braccio, avambraccio, mano collo, faccia mandibola.

  Dolore dell'aneurisma dell'aorta: viene riferito nella parte destra del collose è interessato il tratto ascendente o al lato sinistro ed alla spalla; si accompagna a disfonia, disfagia, ed è avvertito come lacerazione e si accompagna a shock, agitazione, sudorazione, e si diffonde al dorso, sacro, addome ed inguine. Non è sensibile alla nitroglicerina e risponde poco agli antidolorici oppiacei. Al sottoscritto, durante un turno, di Pronto Soccorso, è giunta una paziente con 4 g/dl di emoglobina e 1000 piastrine, con massa pulsante all'epigastrio

  Dolore dell'esofago, retrosternale, con maggiore intensità alla regione xifo-epigastrica, urente, retrosternale irradiato alla faringe nell'esofagite da reflusso, risponde agli antiacidi; negli spasmi è come sensazione di arresto del bolo e dolore a livello del manubrio sternale che si può irradiare alla spalla. Nell'ernia jatale è un dolore crampiforme (cfr reflusso gastroesofageo)  Nei tumori è ritmato con l'introduzione degli alimenti, prima solidi ed infine liquidi come disfagia dolorosa.(cfr anche il dolore nel  cancro dell'esofago: cosa fare? Il giudizio prognostico. 

  ( L'esofagite da reflusso    L'esofagite, il reflusso e la sua difficile cura    L'esofagite e la diagnostica.)

  Dolore della colecisti: dolore che si irradia dietro alla regione sottoscapolare di destra (cfr calcolosi della colecisti  e calcoli della via biliare) regione scapolare destra ed all'ipocondrio destro ; è un dolore a colica, si può accompagnare a vomito biliare.