DOLORE TORACICO DI ORIGINE MIOCARDICA

 

Cfr anche Il dolore toracico, chest point

Il pronto riconoscimento del dolore toracico causato da una cardiopatia è importante dal punto di vista sia diagnostico che terapeutico. Le coronaropatie rappresentano il fattore eziologico più frequente. Le varie teorie sulla fisiopatologia di questo dolore sono state passate in rassegna da Gorlin. Il dolore toracico dovuto ad una coronaropatia rappresenta uno spettro di varie entità morbose nelle quali l'angina è ad una delle estremità e l'infarto miocardico all'altra. Tra le due forme morbose sono situate talune entità meno ben definite quali l'insufficienza coronarica, lo stato anginoso, l'angina preinfartuale e le varianti dell'angina pectoris. Un'esatta conoscenza di queste diverse forme risulterà utile a scopo terapeutico. Il termine di angina pectoris venne introdotto da Heberden nel 1768 e con esso si intendeva descrivere una sensazione di strangolamento (angina) ed ansietà.

 

Una definizione più recente di Friedberg  descrive l'angina pectoris come «una sindrome clinica caratterizzata da attacchi parossistici di un franco dolore o di oppressione, situati di solito in sede retrosternale, irradiantisi il più delle volte al precordio e al braccio sinistro e talora ad altre zone adiacenti, scatenati da uno sforzo o da un'emozione e spesso anche da altri fattori, e rapidamente riducentisi con il riposo e con l'assunzione di nitrati». Gli eventi scatenanti e i metodi utili per ridurre il dolore sono gli elementi più importanti per la diagnosi di angina pectoris. Qualsivoglia dolore che sia caratteristicamente scatenato dallo sforzo fisico e dal freddo e che si risolva rapidamente con il riposo o con l'assunzione di nitroglicerina deve essere considerato come una angina pectoris.Mentre la maggior parte dei medici ben conosce il quadro clinico tipico dell'angina pectoris, particolari difficoltà presentano le sue varianti. Il dolore può essere superficiale o profondo e localizzato in pressoché ogni zona del torace. Può originare a livello del collo, della mandibola, delle guance, della mastoide, delle spalle, della porzione alta o bassa delle braccia, delle mani o dell'epigastrio o anche irradiarsi in queste zone. Bisogna ricordare che il dolore nella più tipica regione retrosternale con irradiazione al braccio sinistro si riscontra spesso nei pazienti con una sindrome su base puramente funzionale. La tipica angina pectoris da sforzo è di solito lieve all'inizio e diventa progressivamente più forte, finché il paziente è obbligato al riposo. Tuttavia, Prinzmetal ha descritto una variante dell'angina pectoris nella quale il dolore si sviluppa caratteristicamente a riposo e, in effetti, in questi casi di solito il paziente può affrontare un certo sforzo senza accusare disturbi. L'angina pectoris notturna non è associata con lo sforzo fisico, ma si ritiene in rapporto con le emozioni legate ai sogni o con un lieve stato di scompenso congestizio. Sono stati descritti anche casi non frequenti di angina da minzione e di angina da decubito. Spesso l'angina è scatenata dall'esposizione al freddo. Si ritiene che un ambiente freddo evochi un aumento delle resistenze periferiche che a sua volta induce un incremento del lavoro cardiaco e del consumo di ossigeno. Quale altra causa scatenante di angina non deve essere trascurato l'ambiente molto umido. il cuore e le coronarieL'ascoltazione del cuore può risultare utile ai fini della diagnosi di angina pectoris. Un galoppo da IV tono aggiunto si riscontra di frequente durante un episodio di dolore e può scomparire una volta che il dolore si sia risolto. Il galoppo da IV tono non è specifico per le coronaropatie e sta solo a significare una riduzione della rilassanza ventricolare. L'utilità di questo reperto risiede nella natura transitoria del galoppo e nei suoi rapporti con il dolore toracico. Analogamente un rumore transitorio di insufficienza mitralica riferibile ad una disfunzione del muscolo papillare ha lo stesso significato diagnostico. In corso di angina pectoris è stato anche segnalato uno sdoppiamento paradosso del II tono. La risposta alla nitroglicerina è importante nella diagnosi dell'angina. In tal senso è da tener presente, oltre alla scomparsa del dolore, il tempo necessario perché si abbia la risposta. Se un sollievo si registra 10 minuti o più dopo l'assunzione di nitroglicerina è probabile che l'effetto non sia da riferirsi a questo farmaco. Bisogna sempre tener presente la potenza della nitroglicerina, in quanto un paziente con angina può avere una risposta negativa alla nitroglicerina qualora le compresse abbiano perso di potenza.  A tal fine può essere utile, per accertarsi della potenza del farmaco, la descrizione da parte del paziente della tipica sensazione di caldo e arrossamento al viso una volta assunto il farmaco. Una semplice manovra può risultare utile per confermare una diagnosi di angina pectoris. Levine ha descritto il massaggio del seno carotideo, inducente una bradicardia sinusale, come un mezzo per alleviare l'angina. Con questa procedura non si ha la scomparsa del dolore secondario ad alterazioni della colonna vertebrale o del tubo digerente. Tra l'angina pectoris e l'infarto miocardico stanno le sindromi intermedie, l'insufficienza coronarica acuta, lo stato anginoso e l'angina preinfartuale. Questi termini non sono stati ben definiti e vengono usati indifferentemente da vari medici. Per insufficienza coronarica acuta ( cfr Sindrome coronarica UA/NSTEMI, cioè con ST non sopraslivellato)  si intende un dolore coronarico prolungato (di solito per più di 30 minuti) senza segni enzimatici o elettrocardiografici di infarto miocardico. Il vecchio termine di stato anginoso è stato sostituito da quello di angina preinfartuale. Questo dolore è simile al tipico dolore anginoso ma spesso insorge spontaneamente, senza rap­porto con emozioni o sforzi e perdura per un vario periodo di tempo, senza risposta al riposo o alla nitroglicerina. Per angina in crescendo si intende un tipo di angina pectoris che dimostra un aumento sia della frequenza che della gravita.

L'importanza del riconoscimento dell'angina preinfartuale e dell'angina in crescendo risiede nella possibilità di un intervento chirurgico («by-pass») o medico (terapia anticoagulante) da adottarsi prima che insorga un infarto miocardico. Le alterazioni elettrocardiografiche associate coti queste svariate manifestazioni di coronaropatie sono troppo numerose perché si possano descrivere dettagliatamente. Il sottoslivellamento del tratto ST si osserva in corso di angina pectoris tipica, mentre un'elevazione del tratto ST è presente nelle varianti dell'angina e nell'infarto miocardico. Bisogna tener pre­sente che i pazienti possono presentare un elettrocardiogramma normale in corso di angina e anche nei primi stadi dell'infarto miocardico acuto. Tra le altre cause di dolore miocardico bisogna tener presente l'angina associata ad ipertrofia ventricolare. Probabilmente, in tal caso il dolore è dovuto all'ipertrofia miocardica che risulta eccessiva rispetto all'apporto vascolare. Questa situazione si osserva spesso nella stenosi aortica e nell'insufficienza aortica. Il dolore anginoso associato con l'ipertrofia ventricolare destra si ritiene legato ad un fenomeno analogo, interessante il ven­tricolo destro. Cause infrequenti di dolore miocardico sono le embolie coronariche, la malattia di Fabry, la sindrome da carcinoide, la sindrome da click sistolico-rumore sistolico e l'impiego di taluni farmaci (ergotamina, pitressina, idralazina, anticoncezionali).
 

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