ECG, ULTERIORE INTERPRETAZIONE DI UN TRACCIATO

 

appunti del dott.Claudio Italiano

Quando si legge un ecg, una volta appresi i rudimenti della lettura del tracciato elettrocardiografico (cfr ecg), occorre prendere visione e misurare con attenzione alcuni parametri che possono dare idea della patologia cardiaca che stiamo valutando, oltre che osservare il paziente e tenere conto della clinica.  Il paziente è in ritmo sinusale, cioè i battiti del cuore, sono regolari negli intervalli, come se fosse un maestro di musica a fare battute all'orchestra? Ed il tracciato cardiaco è sinusale, cioè è possibile apprezzare le onde P (sistole atriale) a cui consegue il complesso QRS, espressione della sistole ventricolare? Oppure il cuore saltella ed il polso radiale altrettanto, non rispettando il ritmo cardiaco? Per esempio nelle extrasistolie o nell'artimia nota come "delirium cordis", la fibrillazione atriale o, peggio, quella ventricolare... Ed il tracciato che cosa riporta? I soli complessi QRS che si susseguono senza pause precise e con un onda seghettata o finemente seghettata? Dunque, ci troviamo di fronte alla fibrillazione?

 

Ritmo

(disturbi del ritmo cardiaco)

Il ritmo può essere:  ritmo di base regolare oppure aritmico se la ormazionfe dell'eccitazione è normotopa (= nodo sinusale) oppure eterotopa, per esempio giunzionale, caotica atriale, dai ventricoli stessi e cosi via.

Frequenza, cioè i complessi QRS per un minuto di tracciato (ovviamente se il tracciato è di 10 secondi si moltiplica per sei):
-Si parla di bradicardia se la frequenza è < 60/minuto; di tachicardia se la frequenza > 100/minuto.
ECG normale- Valori temporali (vedi figura):
- Onda P: dall'inizio alla fine, di norma fino a 0,1 secondi, è la prima che compare nel complesso, di piccola statura, avanti al QRS
- Durata PQ: inizio dell'onda P fino all'inizio del complesso QRS, di norma da 0,12 a 0,2 secondi
• Tempo abbreviato: tachicardia, sindrome WPW, sindrome LGL
• Tempo prolungato: blocco AV (blocco atrio-ventricolare) cioè conduzione rallentata o francamente bloccata tra atri e ventricoli.
• Periodicamente in aumento, poi scomparsa della conduzione: blocco AV tipo II di  Wenckebach

• Durata QRS: inizio del picco Q oppure R (in assenza di picco Q) fino alla fine del picco S oppure R (in assenza di un picco S successivo), norma: 0,06-0.1 secondi
• Durata QRS: 0,1 - 0,11 secondi: blocco di branca incompleto
• Durata QRS > 0,12 secondi: blocco di branca completo (vedere sotto)
- Durata QT : inizio del picco Q fino alla fine dell'onda T, importante per esempio se corretto per la frequenza cardiaca è il suo valore nei pazienti che assumono psicofarmaci
• Tempo abbreviato: ipercalcemia, digitale
• Tempo prolungato: antiaritmici, sindrome QT congenita.

Altri segni da cogliere dal tracciato.

Segni d'ipertrofia

Sono essi espressione di complessi QRS elevati in altezza per spessore delle pareti del miocardio, segno di ipertrofia per es. da ipertensione:
- Indice Sokolow-Lyon per ipertrofia ventricolare destra: R in Vt + S in V5 > 1.05 mV
- Indice Sokolow-Lyon per ipertrofia ventricolare sinistra: S in Vi + R in Vr, > 3 ; mV.

Propagazione dell'eccitazione

- Alterazioni della forma dell'onda P.

Per esempio nel broncopatico per aumento della pressione polmonare può essere di dimensioni aumentate e lo stesso se per insufficienza della valvola corrispondente l'atrio è sotto pressione.
polmonare P (atriale destra): onda P accentuata (> 0,25 mV in derivazione II), non ampliata, a punta, con carico dell'atrio destro (per es., cuore polmonare)
mitralica P (atriale sinistra): onda P allargata bicuspide (> 0,1 secondi) con carico dell'atrio sinistro (per es., stenosi della valvola mitrale)
cardiaca P (biatriale): onda P allargata (> 0,1 secondi) e accentuata (> 0,25 mV), bicuspide con carico di ambedue gli atri

blocco di branca destra e sinistraModifiche della forma dei complessi QRS ( completa, incompleta vedere sopra):
blocco di branca destro: R in Vi spaccato a forma di M, S in 1, aVL, V5 e Vf, largo e rozzo (presenza in caso di cuore polmonare, embolia polmonare, difetto del setto atriale, coronaropatia; presente anche nei soggetti sani co¬me blocco incompleto)
blocco di branca sinistro: in I, aVL, V5 e V6 R spaccato, abbassamento ST e T negativo; S in III, aVF, V1.3 profondo e largo (presente soprattutto con coro¬naropatia)
• blocco bifascicolare: blocco della branca destra + emiblocco anteriore sinistro (tipo sinistro con eccessiva rotazione, vedere sopra)
- Picco Q patologico: larghezza > 0,03 secondi e profondità > 1/4 del successi¬vo picco R, per es., cicatrici da infarto
-Alternanza elettrica: l'ampiezza del picco R cambia da un'azione all'altra, per es., pericardite, grave scompenso cardiaco sinistro.
 

Eccitazione retrograda

Le alterazioni del tratto ST spesso significano ischemia oppure alterazioni elettrolitiche: non vanno mai sottovalutate!

Alterazioni dei tratti ST

• sollevamento dei tratti ST: per es., infarto del miocardio (principalmente ad arco convesso), aneurisma della parete cardiaca, pericardite (principalmen¬te ad arco concavo), anche nella vagotonia marcata (soprattutto in V2.4)
Tratto ST, alterazioni• abbassamento dei tratti ST orizzontale: per es., insufficienza coronarica, digitale
• abbassamento discendente dei tratti ST: per es., insufficienza coronarica, ipokaliemia, digitale
• abbassamento dei tratti ST a forma incavata/arcuata: tipico della digitale
• abbassamento ascendente dei tratti ST: generalmente non patologico.
- Alterazioni della forma delle onde T:
• onda T troppo alta: per es., nei giovani pazienti astenici, nella distonia vegetativa, nell'iperkaliemia, "T da soffocamento" nell'infarto del miocardio
• onda T appiattita: per es., ipokaliemia, insufficienza coronarica, digitale
• onda T preterminale negativa (la freccia bisettrice nella figura è rivolta verso il complesso QRS): per es., coronaropatia, ipertrofia cardiaca sinistra, iper-ventilazione, spesso anche in bambini sani e nei giovani (V1-4)
• onda T terminale negativa: (la freccia bisettrice nella figura 10 si allontana dal complesso QRS): per es., ischemia coronarica recente o precedente, miocardite oppure pericardite.
- Onda U: occasionale oscillazione di potenziale dopo l'onda T.

Cause

• onde U alte: vagotonia, bradicardia, dopo impegno fisico (ECG sotto sforzo), cuore dello sportivo, patologie del sistema nervoso centrale, ipokaliemia
• onde U bifasiche o negative, reperto sempre patologico: sovraccarico cardiaco destro o sinistro, angina pectoris, dopo infarto del miocardio oppure em¬bolia polmonare.

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