ECO-COLOR-DOPPLER TSA

 

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Attualmente l'Eco-Color Doppler rappresenta, tra le metodiche ultrasonore, il più recente avanzamento diagnostico nello studio dei tronchi sovraaortici. È una metodica accurata e di particolare utilità per una più completa comprensione dei fenomeni fisiopatologici di flusso, in quanto fornisce informazioni immediate e dirette sia sulla emodinamica endovasale che sulla morfologia vascolare. Grazie a sofisticate tecnologie permette di visualizzare contemporaneamente e in tempo reale un'immagine monocromatica del vaso e dei tessuti circostanti e una immagine a colori dei fenomeni emodinamici endovasali. Attraverso particolari sonde e apparecchiature ecografiche dedicate allo studio dell’apparato cardiovascolare, l’operatore, cioè il medico specializzato in diagnostica vascolare,utilizza solo il sangue che scorre nei vasi del paziente, come mezzo di contrasto naturale,per la valutazione del cosiddetto “lume interno” delle arterie e delle vene. In questo modo è possibile stabilire se il vaso, in questo caso la carotide, è pervio o no. Ovviamente è facilmente rilevabile una stenosi che è un punto in cui l’arteria,essendo ristretta, fa” passare meno sangue”.

 

L'Eco-Color Doppler permette molteplici e simultanei rilievi Doppler sulla totale sezione endovasale, fornendo mappe velocimetriche che per efficacia di rappresentazione vengono tradotte in un'immagine dinamica a colori. La mappa colorimetrica è ottenuta utilizzando un sistema Doppler pulsato "multigate" che consente una simultanea e continua campionatura a molteplici profondità e su multiple linee di scansione create o per effetto dello spostamento meccanico di un unico trasduttore o per la commutazione elettronica di più trasduttori.  Questa eventualità, una volta diagnosticata, è passibile di un trattamento, (chirurgico o endovascolare), per ripristinare al più presto la pervietà del vaso che deve portare sangue al cervello. Attraverso l’ecocolorDoppler è possibile visualizzare le cosiddette placche ateromasiche che altro non sono che vere e proprie “incrostazioni” delle pareti interne delle carotidi. La rilevazione di tali placche è molto frequente in corso di questo esame specialmente nei pazienti anziani, ma in genere non provocano alcun restringimento, cioè alcuna stenosi. Se la placca invece occupa gran parte del lume interno vasale (oltre il 70%) determina una situazione di pericolo per il paziente che molto spesso non presenta alcun sintomo e quindi non si rivolge al medico di famiglia rendendo questa patologia particolarmente insidiosa.  Questo sistema, come ogni apparecchiatura Doppler, sfrutta le variazioni di frequenza prodotte dal movimento delle emazie per evidenziare la velocità e la direzione delle stesse. La scelta del colore esprime una stima delle velocità di flusso presenti all'interno del lume vasale in quanto l'immagine a colori è determinata dal calcolo del valore medio delle diverse velocità presenti all'interno di ogni singolo volume campione. Convenzionalmente il movimento delle emazie in avvicinamento al trasduttore è decodificato in rosso mentre quello in allontanamento in blu. 
Le diverse velocità vengono differenziate dalle gradazioni di tonalità del rosso e del blu; il viraggio del rosso verso l'arancione e il giallo o del rosso verso il bianco o del blu verso il celeste chiaro sono espressione di una più alta velocità di flusso, quale si ritrova nelle stenosi emodinamicamente significative e nelle tortuosità dei vasi.  Anche l'Eco-Color Doppler, come il Doppler pulsato, presenta il fenomeno dell'Aliasing. Quando la velocità delle emazie supera il limite di Nyquist o i suoi multipli, il fenomeno si esprime con una consecutiva inversione della codifica del colore (rosso-bianco-blu-rosso). Nei moti turbolenti le emazie non seguono linee di flusso parallele ma direzioni di flusso anarchiche e oblique rispetto all'asse del vaso; lo spettro del segnale diviene complesso. Per visualizzare ed esprimere i differenti stati di flusso le più recenti apparecchiature ricorrono ad un'altra scala colorimetrica: il verde con le sue diverse tonalità. Una turbolenza determinata ad esempio dalla presenza di un flusso post-stenotico o di placche aterosclerotiche a profilo irregolare e anfrattuoso è visualizzata sul monitor come una miscela di colori all'interno della quale si alternano ripetutamente il giallo, il verde, il blu e il rosso (aspetto a mosaico) o più semplicemente da un'inversione del colore dominante. L'integrazione tra immagine a colori e in scala di grigi produce alcuni inconvenienti per il noto Placca ulcerata al bulbo carotideo U= ulcera, Pl= placcaproblema dell'angolo di incidenza del raggio ultrasonoro, presente in tutti i sistemi Doppler. Infatti è necessario emettere un segnale con un angolo di 90 gradi per ottenereuna buona immagine tissutaie ciò a scapito di una valida codifica colorimetrica necessita di un angolo di 45 gradi. Per risolvere tali inconvenienti esistono due modalità di elaborazione del segnale: asincronica e sincronica. Nel primo caso l'apparecchiatura sovrappone l'immagine a colori su quella monocromatica; il trasduttore esegue dapprima alcune scansioni perpendicolari ricavando l'immagine con la scala dei grigi, di seguito emette segnali con un angolo che va da 0 a 45 gradi in modo da ottenere l'immagine a colori, poi fornisce per sovrapposizione l'immagine completa. Questa procedura presenta l'inconveniente del lungo tempo di esplorazione; per ovviare a questo, in genere viene ridotta la risoluzione spaziale o temporale del colore rispetto all'immagine in scala di grigi. Nel secondo caso (elaborazione sincrona) l'apparecchiatura ricava le informazioni per la formazione di entrambe le immagini in modo simultaneo. Per poter emettere un fascio ultrasonoro con un angolo di incidenza favorevole al colore, la sonda viene munita di una zeppa triangolare trasparente agli ultrasuoni. Questa modalità di elaborazione consente una risoluzione spaziale identica per i grigi e per il colore, un'alta risoluzione temporale delle immagini di flusso ma una scarsa risoluzione dell'immagine tissutaie in quanto l'angolo di incidenza non corrisponde a quello ottimale di 90 gradi. Le apparecchiature Eco-Color Doppler utilizzano sonde lineari o settoriali da 7.5 e 5 Mhz; posto il paziente nella consueta posizione a capo iperesteso e lievemente extraruotato l'operatore effettua scansioni longitudinali e trasversali per la valutazione morfologica ed emodinamica dei distretti sia carotidei che vertebrasucclavi. L'introduzione del colore nello studio dei vasi cerebroafferenti offre oltre ad una più rapida e agevole esecuzione dell'esame, maggiori possibilità diagnostiche rispetto alla convenzionale valutazione l'Eco-Doppler. A livello del distretto carotideo extracranico l'Eco-Color Doppler dimostra una maggiore accuratezza diagnostica (95-99%) nella valutazione del grado di stenosi e in particolare presenta una più alta specificità per le lesioni serrate e pseudoocclusive e una più alta sensibilità e specificità per le stenosi di grado minore al 50%. Nel caso di stenosi serrate, la diretta visualizzazione dei jet ad alta velocità e delle turbolenze di flusso nelle aree di stenosi permette un più corretto e preciso posizionamento del volume campione Doppler nel punto di massima velocità di flusso. Il colore fornisce un efficace contrasto tra il profilo di parete e il flusso endovasale e questo facilita l'individuazione di quelle placche morbide che, essendo ipoecogene e non determinando significative alterazioni di flusso, possono talvolta sfuggire ai sistemi Duplex. La codifica a colori produce sull'immagine un effetto visivo simile a quello prodotto dal mezzo di contrasto nelle angiografie. Questo effetto permette inoltre di individuare le aree di disseccazione parietale, le lesioni a superficie irregolare e soprattutto le placche a superficie ulcerata. La mappa colorimetrica in questi casi mostra zone con flussi irregolari e a direzioni contrapposte e zone a velocità ridotta mettendo così in risalto le zone di escavazione o particolarmente anfrattuose. Sono inoltre facilmente individuabili le tortuosità e le anomalie di decorso (kinking o coiling) del vaso. L'introduzione della tecnologia "color" nello studio del distretto vertebra-succlavio ha comportato non solo una più agevole esplorazione di questi vasi ma ha consentito di elevare l'accuratezza della valutazione Eco-Duplex, raggiungendo una sensibilità e una specificità rispettivamente dell'85 e del 98%. L'insufficienza del circolo cerebrale posteriore riconosce in prevalenza una patogenesi di tipo emodinamico, quindi è importante effettuare una valutazione di tipo funzionale. Il colore permette di identificare con estrema facilità l'arteria vertebrale nel suo decorso, di posizionare adeguatamente il Doppler pulsato e di effettuare una immediata valutazione dei fenomeni di flusso. Attraverso l'inversione completa o alternante della verifica colore (rosso-blu) si evidenziano e caratterizzano in maniera suggestiva i fenomeni emodinamici legati ai vari tipi di furto della succlavia (continuo, intermittente, latente). Questa metodica rende più agevole il reperimento della vertebrale all'ostio con percentuali che a destra si avvicinano al 100% e a sinistra sono del 90-92% e riduce i falsi positivi legati ai circoli collaterali (rami del tronco ti-reobicervicoscapolare) che si instaurano in caso di ostruzione dell'arteria succlavia. L'Eco-Color Doppler è indicato nei pazienti che presentano o hanno presentato sintomi da insufficienza cerebrovascolare in cui si sospetti la presenza, a livello carotideo, di una placca emboligena o determinante una stenosi particolarmente serrata, quando si debba differenziare una occlusione della carotide interna da una pseudoocclusione e in tutti i casi di insufficienza del circolo posteriore. Rispetto all'Eco-Doppler permette di ridurre i tempi di esecuzione dell'esame e fornisce uno studio più accurato dell'emodinamica endovasale unitamente ad una valida immagine morfologica. Per raggiungere i livelli di accuratezza descritti deve essere eseguito da personale medico con una buona conoscenza della fisiopatologia di questi distretti e con un addestramento adeguato.

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