Un caso di ematoma subdurale cronico

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 
Un paziente di 61 giunge alla nostra attenzione in luglio poiché a seguito di trauma cranico , occorsogli in giugno, ha iniziato col tempo ad accusare sonnolenza, stanchezza e strani deficit di forza e parestesie alla mano di destra. Il trauma non gli ha causato perdita di coscienza. Richiediamo subito una TAC encefalo di controllo, poiché quella eseguita in giugno era pressocchè ai limiti. La nuova TAC encefalo documenta in sede fronto-parietale sinistra la presenza di una falda di ematoma sottodurale dello spessore di circa 2 cm, che si estende in senso cranio-caudale per circa 8 cm. La falda causa fenomeni di compressione sull’emisistema ventricolare di sinistra e sul parenchima cerebrale, con completa scomparsa dei solche cerebrali corrispondenti. Si associa a modesto shift delle strutture sulla linea mediana.
 

Anatomia delle meningi

Le meningi sono un sistema di membrane, situate all’interno del cranio che proteggono il tessuto nervoso centrale. Si tratta di involucri di tessuto connettivale membranosi, costituiti da tre strati, dall’esterno all’interno:
 dura madre (o dura meninge), aracnoide, e pia madre (o pia meninge).
TAC ENCEFALO: esteso ematoma nel lobo temporo-parietale di sinistra, evidenziato alla tacLe meningi aderiscono alla scatola cranica, precisamente al tavolato interno a cui la dura è attaccata e separata soltanto da uno spazio virtuale detto spazio epidurale. Il ruolo fondamentale delle meningi è di protezione meccanica del nevrasse (soprattutto la dura madre) e l'aracnoide e la pia madre, interponendosi tra i vasi e il materiale nervoso, costituiscono la barriera meningea. L’altra funzione è di protezione e di barriera per le sostanze tossiche, metaboliti e farmaci e di nutrizione per il tessuto nervoso, specie la pia. La “dura madre”, quella più esterna, è costituita da un doppio strato di tessuto connettivale fibroso ricco di fibre elasticizzate. Le altre strutture meningee sono, invece, più morbide è vascolarizzate, ad eccezione dell’aracnoide che non lo è, mentre la dura e la pia madre, quella a contatto diretto col cervello, sono vascoralizzate.  Può accadere, però, a seguito di un trauma cranico, che il sangue si versa nello spazio subdurale, fra dura madre ed aracnoide, a formarvi una raccolta di discreto spessore, allora tale situazione anatomo-clinica viene definita “ematoma sottodurale o subdurale post-traumatico”.   

meningiMa l’ematoma sottodurale può essere anche “spontaneo”. Con tale aggettivo viene indicato l’ematoma che, in assenza di fatto traumatico insorge, quasi sempre, per la coesistenza di patologie autoctone o iatrogene della coagulazione. Per convenzione, ancora,  in ambito neurochirurgico, l’ematoma sottodurale viene definito “acuto” se si forma e si manifesta clinicamente entro tre giorni dal trauma, “subacuto” se si forma e richiede cura chirurgica fra 3 e 21 giorni dall'incidente. Quando l’ematoma si manifesta dopo tre settimane viene definito “cronico”. L’ematoma sottodurale cronico si può osservare in tutte le età della vi­ta, ma è affezione più frequente nell’età adulta presenile e senile.  
Il sangue si versa nello spazio sub­durale provenendo da diverse fonti:

a) da una o più vene a ponte afferenti ai seni, lacerate nel loro tragitto nello spazio subdurale.
b) da arterie e vene corticali lacerate
c) da ramuscoli arteriosi corticali diretti dalla superficie cerebrale alla dura madre, rotti
d) da un seno o da un'arteria meningea che versano il sangue verso lo spazio subdurale
Il sangue raccolto nello spazio sottodurale diffonde sulla convessità emi­sferica e si distribuisce sul lobo frontale, parietale e temporale come una falda estesa di solito dalla falce alla base. L'ematoma quando ha raggiunto un adeguato volume provoca fenomeni di compressione con le ben note conseguenze cliniche: emiparesi controlaterale, dilatazione pupillare dal lato dell’ernia, coma ingravescente; ma, svuotato l’ematoma, il processo patologico si arresta, l’ernia si riduce ed essendo l’encefalo praticamente indenne, il paziente può guarire perfettamente.  

Sintomatologia

I segni possono essere acuti, subacuti o cronici.
La sintomatologia dell’ematoma sottodurale acuto e/o di quello subacuto, dipende dalle strutture cerebrali coinvolte dalla compressione, nel nostro paziente era la corteccia motoria e sensitiva di sinistra ad essere interessata dalla compressione della falce dell'ematoma e, dunque, ne derivavano parestesie e deficit di forza a destra, per la decussazione delle fibre nervose, e stato di sopore.
La sintomatologia dell'ematoma subdurale è, in ogni caso, riassumibile in tre grandi sindromi:
1) Il paziente riporta un trauma cranico di intensità lieve o moderata; non perde coscienza o perde coscienza per breve periodo di tempo; dopo un intervallo lucido, di durata variabile da pochi minuti a qualche ora, compaiono i segni di compressione e di ernia temporale: il paziente lamenta cefalea, vomita, diviene sonnolento, soporoso ed entra in coma, mentre compaiono segni di decerebrazione e gravi disturbi vegetativi, poi segni di sofferenza del tronco ed infine si ha l’exitus per paralisi bulbare.  
2) Il paziente dopo un trauma cranico di discreta entità, rimane in coma per breve periodo di tempo, tutt’al più per qualche ora. Dopo 24-48 ore la situazione peggiora: mentre compaiono segni di ernia temporale, il paziente entra in coma e si aggrava progressivamente e abbastanza rapidamente.
 3) Il paziente dopo un trauma cranico  peggiora dopo un periodo di un mese circa, per “evoluzione in due tempi”, come il nostro paziente (ematoma subdurale cronico). Compaiono disturbi dovuti a compressione degli emisferi cerebrali; nel nostro paziente l’ematoma è a sinistra e colpisce le aree motorie e sensitive dell’emilato dominante (mano e braccio destro senza forza, obnubilamento del sensorio e stato astenico.  
 La diagnosi di certezza di ematoma sottodurale si può porre solo con gli esami strumentali.
L’esame radiografico del cranio mette in evidenza nella maggior parte dei casi (80% ) una linea di frattura, unica o multipla: nella metà circa dei casi l’ematoma ha sede dal lato delle fratture; nell’altra metà ha sede dal lato opposto; in molti casi le linee di frattura sono bilaterali. L’eventuale spostamento della pineale nelle proiezioni anteroposteriori indica il lato dell’ematoma. La tecnica principale è però la tomografìa assiale computerizzata che mette in evidenza l’ematoma sotto forma di una immagine a falce, di grande densità, estesa ampiamente sulla convessità dell’emisfero cerebrale interessato; permette inoltre di mettere in evidenza sede e volume di eventuali lesioni cerebrali parenchimali (focolai lacero-contusivi, ematomi intracerebrali, edema cerebrale). La RMN non è indicata nei casi di sospetto di ematoma subdurale: le indicazioni fornite dalla TAC sono più che utili a porre la diagnosi con certezza, senza possibilità di errore. L’esame elettroencefalografico dà reperti molto variabili. In certi casi si hanno alterazioni dell’elettrogenesi sull'emisfero compresso dall’ematoma (onde delta polimorfe), e segni di alterazione delle strutture mediane dell'encefalo (onde delta bifrontali ritmiche

Schema aree motorie

Trattamento

La terapia è chirurgica e consiste nello svuotamento della raccolta o mediante un foro di trapano allargato o, meglio, attraverso lembi osteoplastici o craniotomie. In genere gli ematomi cronici hanno una buona prognosi, a differenza di quelli acuti.

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