Emorragie dalle gengive

appunti del dott. Claudio Italiano

Introduzione

Le emorragie gengivali in genere derivano da disturbi dentali; meno frequentemente, possono dipendere da discrasie ematiche o dagli effetti di alcuni farmaci. Le cause fisiologiche di questo comune segno comprendono la gravidanza, che può produrre tumefazione gengivale durante il primo o il secondo trimestre (epulide da gestazione), le variazioni della pressione atmosferica, che abitualmente colpiscono subacquei e aviatori, traumi orali. Il sanguinamento varia da lieve stillicidio all'emorragia potenzialmente letale. Può essere spontaneo o essere successivo a traumi. Talvolta, può essere controllato con la pressione diretta.
 
Interventi urgenti
Se si riscontra un sanguinamento profuso, spontaneo nel cavo orale, controllare rapidamente le vie aeree del paziente e ricercare eventuali segni di collasso cardiovascolare, quali tachicardia e  ipotensione. Aspirare il paziente. Applicare una pressione diretta sulla sede del sangui­namento. Approntarsi a intubare le vie aeree, a somministrare liquidi per via endovenosa e a raccogliere campioni di siero per una valutazione diagnostica.
 

Anamnesi ed esame obiettivo

Se l'emorragia gengivale non costituisce un'emergenza, raccogliere l'anamnesi. Scoprire quando è iniziato il sanguinamento, se è stato continuo o intermittente, se si verifica spontaneamente oppure quando il paziente si spazzola i denti. Indagare se il paziente o qualsiasi membro della famiglia abbia tendenze emorragiche, per esempio, chiedere se presenta facilità alle ecchimosi e frequenti sanguinamenti nasali. Se il paziente soffre di epatopatia o di cirrosi è possibile avere un tempo di coagulazione prolungato con attività protrombinica ridotta. In altri casi si tratta solo di gengivorragia correlata a scarsa igiene dentaria. In altri casi il paziente è denutrito, astenico o tossicodipendente o alcolista. Successivamente, eseguire un'ispezione orale completa. Se il paziente porta la protesi, deve rimuoverla. Esaminare le gengive per localizzare la sede e l'entità del sanguinamento. Le gengive appaiono normalmente di colorito rosa e ondulate con i margini aderenti ai denti. Controllare eventuali flogosi, tasche parodontali, tumefazione, retrazione, ipertrofia, discromia e iperplasia della gengiva. Ricercare carie evidenti, alterazioni del colorito, materiale estraneo come il cibo e l'assenza di qualche dente.

Cause mediche

 

• Agranulocitosi (cfr neutropenia). In questo disturbo ematologico, che generalmente causa progressiva faticabilità e astenia, possono verificarsi sanguinamento gengivale spontaneo e altre emorragie sistemiche, seguite da segni di infezione, quali febbre e brividi. L'ispezione può rivelare lesioni orali e perianali, che sono di solito grossolanamente delimitate da una membrana grigia o nera.

Anemia aplastica. In questa patologia, un profuso o lieve sanguinamento gengivale può conseguire a traumi. Sono caratteristici anche altri segni di emorragia, come epistassi ed ecchimosi. Il paziente manifesta progressiva debolezza e astenia, respiro corto, cefalea, pallore e, a volte, febbre. Infine, si sviluppano anche tachicardia e segni di insufficienza cardiaca, come dilatazione delle vene del collo e dispnea.

•Irritanti chimici. L'esposizione professionale al benzene può irritare le gengive, provocando sanguinamento. Altri segni di sanguinamento patologico possono accompagnare la debolezza degli arti e le alterazioni sensorie.

Cirrosi. Segno tardivo di cirrosi, l'emorragia gengivale si verifica con epistassi e altre tendenze emorragiche. Altri effetti tardivi inclu-dono ascite, epatomegalia, prurito e ittero.

•Malattia di Ehlers-Danlos. In questa malattia congenita, le gengive sanguinano facilmente dopo aver lavato i denti. Sono tipiche anche una tendenza alle ecchimosi e altri segni di alterato sanguinamento. La cute è fragile e iperelastica; le articolazioni sono iperestensibili.

•Epulide a cellule giganti. Tale granuloma peduncolato, che si manifesta sulle gengive o sui processi alveolari in corrispondenza dei molari, è rosso scuro e vascolare, simile alla superficie di un'ulcera. Le gengive sanguinano facilmente a seguito di un lieve trauma.

•Gengivite. Le gengive arrossate e tumefatte sono caratteristiche di questo disturbo. Le gengive tra i denti diventano bulbose e sanguinano facilmente con un lieve trauma. Tuttavia, nella gengivite ulcerosa necrotizzante acuta, il sanguinamento è spontaneo e le gengive di-ventano così dolenti che il paziente può essere impossibilitato a mangiare. Una caratteristica pseudomembrana grigio giallastra si sviluppa sopra le erosioni gengivali punched-out. Un'alitosi maleodorante è tipica e può essere accompagnata da cefalea, malessere, febbre e adenopatia cervicale.

Emofilia. L'emorragia si verifica in molte sedi del cavo orale, soprattutto nelle gengive. L'emofilia lieve causa tendenza alle ecchimosi, ematomi, epistassi, emorragia gengivale e prolungato sanguinamento anche in corso di interventi di chirurgia minore e fino agli 8 giorni successivi. L'emofilia moderata provoca episodi di sanguinamento patologico più frequenti e, a volte, sanguinamento intrarticolare che può causare tumefazione e dolore. L'emofilia grave causa spontaneo o grave sanguinamento dopo traumi minori, che a volte diventano ampi ematomi sottocutanei e intramuscolari. L'emorragia in articolazioni e muscoli causa dolore, edema, marcata iperestesia e, a volte, deformità permanenti. Il sanguinamento in prossimità dei nervi periferici causa neuropatie periferiche, dolore, parestesia e atrofia muscolare. I segni di anemia e febbre possono far seguito all'emorragia. Una grave perdita ematica può portare allo shock e alla morte.

•Telangiectasia emorragica ereditaria.

Questa condizione è caratterizzata da aree emorragiche stellate sulle gengive, di un colore dal rosso al violetto, che impallidiscono alla pressione e sanguinano spontaneamente. Queste telangiectasie possono anche verificarsi sulle labbra, sulla mucosa buccale e sul palato, su) volto, orecchie, cuoio capelluto, mani, braccia e piedi e sotto le unghie. Frequentemente l'epistassi si manifesta precocemente ed è difficile da controllare. Possono manifestarsi l'emottisi e segni di sanguinamento gastrointestinale.

•Ipofibrinogenemia. In questo raro disturbo, il paziente presenta frequenti episodi spontanei di grave emorragia gengivale. Sono anche comuni gli ematomi, l'ecchimosi e l'epistassi. Possono anche verificarsi segni di sanguinamento gastrointestinale (come l'ematemesi) e di emorragia del sistema nervoso centrale (come le carenze neurologiche focali).

Leucemia. Il facile sanguinamento gengivale, che rappresenta un precoce segno della leucemia acuta monocitica, linfocitica o mielocitica, è accompagnato da edema gengivale, necrosi e petecchie. Le gengive soffici e dolenti appaiono lucenti e bluastre. La leucemìa acuta provoca una grave prostrazione segnata da febbre alta e tendenze emorragiche, come epistassi e mestruazioni prolungate. Può anche causare dispnea, tachicardia, palpitazioni e dolore addominale o osseo. Gli effetti successivi possono includere confusione, cefalea, vomito, convulsioni, papilla da stasi e rigidità nucale. La leucemia cronica si sviluppa abitualmente in maniera insidiosa, determinando una tendenza al sanguinamento meno grave. Altri effetti possono includere anoressia, calo ponderale, febbricola, brividi, eruzioni cutanee e ingrossamento di milza, tonsille e linfonodi. Possono verificarsi segni di anemia, come stanchezza e pallore.

Pemfigoide (mucoso benigno). Più comune nelle donne tra i 40 e i 50 anni, questa malattia autoimmune causa generalmente lesioni gengivali spesse e circoscritte che si rompono, desquamano e dopo sanguinano facilmente. Nella guarigione si formano cicatrici estese e le gengive rimangono arrossate per mesi. Lesioni possono svilupparsi anche in altre parti della mucosa orale, della congiuntiva e meno frequentemente, della cute. Briglie fibrose secondarie possono condurre a disfa­gia, disfonia o cecità.

• Malattia periodontale. L'emorragia gengivale si verifica generalmente dopo masticazione, spazzolamento dentario o specillamento gengivale ma può anche verificarsi spontaneamente. Quando le gengive si scollano dall'osso, si sviluppano tasche piene di pus intorno ai denti; talvolta, il pus essere spremuto. Altri reperti includono eccezione sgradevole dei sapori con alitosi, dolore facciale, dentulia, odontoliti e placca dentaria.

Anemia perniciosa. L'emorragia gengivale e una lingua dolente spesso rendono dolorosa l'alimentazione in questa malattia. Tra gli altri sintomi cardinali ci sono l'astenia e la parestesia. Le labbra, le gengive e la lingua del paziente appaiono notevolmente pallide e la sclera e la pelle sono itteriche. Altre caratteristiche sono generalmente diffuse e colpiscono il tubo digerente, l'apparato cardiovascolare e il sistema nervoso centrale causando alterazioni dell'alvo e della minzione, modificazioni della personalità, atassia, ipoacusia, dispnea e tachicardia.

Policitemia vera. In questa patologia, le gengive congeste presentano uno stillicidio ematico dopo un trauma anche lieve. La policitemia vera generalmente modifica il colore della mucosa orale, soprattutto gengive e lingua, verso il rosso-violetto scuro. Tra reperti associati ci sono cefalea, dispnea,vertigini, astenia, parestesia, ipoacusia, vi­sione doppia o offuscata, prurito idrogenico, disturbi epigastrici, calo ponderale, aumento della pressione arteriosa, cianosi rubizza, ecchimosi ed epatomegalia e splenomegalia.

•Granuloma piogenico. Interessando frequentemente le gengive, le labbra, la lingua e la mucosa buccale, questo granuloma può ulcerarsi e sanguinare spontaneamente o a causa di un lieve trauma. La lesione è pedun­colata con una superficie liscia o verrucosa.

•Tromboastenia (familiare). Questo disturbo ematico piastrinico ereditario causa sanguinamento spontaneo dal cavo orale, soprattutto dalle gengive. Il paziente comunemente manifesta porpora, epistassi, emartro e i segni di sanguinamento gastrointestinale, come ematemesi e melena.

Trombocitopenia. Il sangue solitamente cola tra denti e gengive; tuttavia, una grave emorragia può far seguito a un trauma lieve. Reperti associati di emorragia includono ampie bolle piene di sangue nella bocca, petecchie, ecchimosi, epistassi ed ematuria. Infine si sviluppano malessere, astenia, de­bolezza e letargia.

•Porpora trombocitopenica (idiopatica).

In questa patologia si verifica una profusa emorragia gengivale. Il suo aspetto classico, però, è rappresentato da lesioni cutanee emor­ragiche spontanee, che vanno dalle petecchie a spillo alle emorragie massive. Il paziente ha la tendenza a formare ecchimosi facilmente, sviluppa petecchie sulla mucosa orale e può presentare melena, epistassi o ematuria.

•Carenza di vitamina C (scorbuto). Questa carenza causa gengive tumefatte, spongiose, dolenti che sanguinano facilmente. Tra i denti, le gengive sono rosse o purpuree. I denti stessi

Consigli pratici per tenere le gengive in ordine.
• Eliminare gli spuntini tra i pasti e ridurre l'apporto di carboidrati per aiutare a prevenire la formazione della placca sui denti.
• Andare dal dentista una volta ogni 6 mesi per un'accurata rimozione della placca.
• Evitare agrumi e succhi di frutta, cibi acri o piccanti, alcol e fumo qualora essi irritino le ulcerazioni della bocca o le gengive infiammate e causino sanguinamento. Essere sicuri di assumere integratori di vitamina C se non si possono ingerire agrumi e succhi di frutta.
• Se le protesi dentarie fanno sanguinare le gengive, indossarle solo durante i pasti.
• Evitare l'uso di stuzzicadenti, che possono causare lesioni e infezioni alle gengive.
• Spazzolare i denti delicatamente dopo ogni casto, utilizzando uno spazzolino di seta mor-cida mantenuto a un angolo di 45° rispetto al margine gengivale.
• Se il medico dice di non spazzolare i denti, sciacquare la bocca con acqua salata o acqua ossigenata e acqua. Evitare l'uso dei collutori commerciali, che contengono alcol irritante.
• Adoperare il filo interdentale quotidianamente per rimuovere la placca, a meno che 'uso del filo interdentale non causi dolore o sanguinamento
• Usare un Water Pik a bassa pressione per massaggiare le gengive.
• Utilizzare l'aspirina con parsimonia per alleviare il dolore dentale o il dolore in generale.
• Controllare l'emorragia gengivale esercitando una compressione diretta della zona con un tampone di garza imbevuto di acqua ghiacciata.

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