Emorragia da varici esofagee

EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO ALTO: LE VARICI ESOFAGEE

 

a cura del dott. Claudio Italiano

Per approfondire il tema dell'emorragia digestiva:

 

Rappresenta un'emergenza particolarmente grave ed insidiosa per il medico di guarda ai presidi di pronto soccorso, responsabile di mortalità elevata. Quindi occorre stare in guardia ed essere pronti a trasfondere e fermare l'emorragia del tratto digestivo alto.

 

Cause di emorragia del tratto alto. - Distribuzione % delle cause di Emorragia digestiva del tratto superiore

 

Seguono in elenco ed in percentuale le principali cause di emorragia digestiva del tratto superiore

Ulcera peptica (50%)
Rottura di varici esofagee (30%) o gastriche
Gastropatia congestizia
Mallory-Weiss
Gastrite e duodenite erosiva
Esofagite severa
Emobilia
Neoplasie benigne o maligne
Lesioni di Dieulafoy
 

In uno studio condotto su 250.000 persone, l’incidenza annuale dell’EDS è stata stimata di 102 nuovi casi/100.000 abitanti. La prevalenza viene stimata in 250-300.000/anno. Nel 20-25% dei casi si tratta di emorragia maggiore o severa. I dati di mortalità sono mediamente del 10%. L’EDS da varici esofagee ha un’incidenza del 10-15%/anno che aumenta fino al 20-30%/anno in presenza di grosse varici con mortalità del 30-50% al 1° sanguinamento.

     Trattamento medico

H2-antagonisti: non vi è evidenza che tali farmaci migliorino il decorso clinico (necessità di trasfusioni o % di risanguinamento)

Terapia eradicante: vi è evidenza di riduzione del rischio di sanguinamento a lungo termine in pazienti con UG o UD HP-correlata

PPI (omeprazolo, pantoprazolo): diversi RCTs dimostrano che una buona soppressione acida nello stomaco è efficace nel ridurre le emotrasfusioni,  risanguinamento, terapia endoscopica e chirurgica

Octreotide o somatostatina: dati meta-analitici recenti relativi all’uso di tali farmaci nell’EDS non varicosa evidenziano una significativa riduzione del rischio di sanguinamento e risanguinamento prevalentemente in pz con EDS da UD

L’EGDS da varici mostra uno spontaneo arresto del sanguinamento nel 40-50% dei casi

La mortalità a breve termine è dell’8% circa entro 1-2 giorni dal ricovero

Il rischio di risanguinamento a 6 settimane è del 40% circa

La mortalità a 6 settimane è del 30% circa e dipende soprattutto dalla funzionalità epatica residua (score di Child-Pugh)

 

 

Classificazione endoscopica di Forrest per le ulcere sanguinanti:

rapporto tra classe di rischio ed incidenza di risanguinamento e mortalità.

Classific.

Forrest

Aspetto della lesione

Risanguina-

mento

Mortalità

 

Ia

Sanguinamento a getto

55%

11%

Ib

Sanguinamento a nappo

55%

11%

IIa

Vaso visibile sul fondo dell'ulcera

43%

11%

IIb

Coagulo adeso al fondo dell'ulcera

22%

7%

IIc

Chiazza di ematina fondo dell'ulcera

10%

3%

III

Ulcera con sfondo fibrinoso

5%

2%

 

Il trattamento dell'emorragia da varici esofagee.

Terapia medica (farmaci vasoattivi, etc)

Terapia endoscopica (sclerosi o legatura) entro 24 ore dopo la stabilizzazione del paziente

Tamponamento con sonda di Sangstaken-Blakemore

TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosistemic Shunt)

Transezione esofagea; shunt porta-cava; shunt mesocavale

Prevenzione dell’EPS con lavaggio gastrico con lattulosio

Farmaci vasoattivi

Vasopressina

Terlipressina *

Nei numerosi RCTs dove è stata messa a confronto l’efficacia della terapia medica vs terapia endoscopica hanno dimostrato dei risultati pressocchè sovrapponibili in termini di controllo del sanguinamento e di contenimento della mortalità con minore incidenza di effetti collaterali nei gruppi trattati con terapia medica. In due RCTs si è dimostrata una migliore efficacia dell’associazione fra scleroterapia ed octreotide rispetto alla scleroterapia o all’octreotide da soli. Inoltre il confronto fra i vari farmaci vasoattivi ha dimostrato che l’impiego della glipressina e dell’octreotide è gravato da minori effetti collaterali. E’ consigliabile usare con cautela il preparato in pazienti ipertesi, con aterosclerosi avanzata, con disturbi cardio-circolatori o insufficienza coronaria.

E’ opportuno il monitoraggio continuo della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e degli elettroliti plasmatici.

LINEE GUIDA DEL TRATTAMENTOGrafico che illustra le % di sanguinamento digestivo alto fra varigi esofageem ulcera peptica ed altre cause

Dose: 2 mg (4 fiale) e.v. in bolo seguita da 2 mg/6 h

Durata del trattamento: 48-72 h. Continuare con Octreotide (Sandostatina) s.c. 100 mcg/8 h die.

Se controindicazioni alla Terlipressina (cardiopatia ischemica, vasculopatia cerebrale, etc) praticare

Octreotide e.v. alla dose di 600 mcg/die secondo il seguente schema:

1,5 ml dal falcone multidose (5 ml/1 mg) corrispondenti a 300 mcg, diluiti in 22,5 ml di sol. fisiologica in pompa siringa alla velocità di 2 ml/h dopo un bolo iniziale rapido di 4 ml (50 mcg).

 

Terapia medica di supporto:

 

Per approfondire il tema.

 

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