Emorragia da varici esofagee

EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO ALTO: LE VARICI ESOFAGEE

 

a cura del dott. Claudio Italiano

Per approfondire il tema dell'emorragia digestiva:

 

Rappresenta un'emergenza particolarmente grave ed insidiosa per il medico di guarda ai presidi di pronto soccorso, responsabile di mortalità elevata. Quindi occorre stare in guardia ed essere pronti a trasfondere e fermare l'emorragia del tratto digestivo alto.

 

Cause di emorragia del tratto alto. - Distribuzione % delle cause di Emorragia digestiva del tratto superiore

 

Seguono in elenco ed in percentuale le principali cause di emorragia digestiva del tratto superiore

Ulcera peptica (50%)
Rottura di varici esofagee (30%) o gastriche
Gastropatia congestizia
Mallory-Weiss
Gastrite e duodenite erosiva
Esofagite severa
Emobilia
Neoplasie benigne o maligne
Lesioni di Dieulafoy
 

In uno studio condotto su 250.000 persone, l’incidenza annuale dell’EDS è stata stimata di 102 nuovi casi/100.000 abitanti. La prevalenza viene stimata in 250-300.000/anno. Nel 20-25% dei casi si tratta di emorragia maggiore o severa. I dati di mortalità sono mediamente del 10%. L’EDS da varici esofagee ha un’incidenza del 10-15%/anno che aumenta fino al 20-30%/anno in presenza di grosse varici con mortalità del 30-50% al 1° sanguinamento.

     Trattamento medico

H2-antagonisti: non vi è evidenza che tali farmaci migliorino il decorso clinico (necessità di trasfusioni o % di risanguinamento)

Terapia eradicante: vi è evidenza di riduzione del rischio di sanguinamento a lungo termine in pazienti con UG o UD HP-correlata

PPI (omeprazolo, pantoprazolo): diversi RCTs dimostrano che una buona soppressione acida nello stomaco è efficace nel ridurre le emotrasfusioni,  risanguinamento, terapia endoscopica e chirurgica

Octreotide o somatostatina: dati meta-analitici recenti relativi all’uso di tali farmaci nell’EDS non varicosa evidenziano una significativa riduzione del rischio di sanguinamento e risanguinamento prevalentemente in pz con EDS da UD

L’EGDS da varici mostra uno spontaneo arresto del sanguinamento nel 40-50% dei casi

La mortalità a breve termine è dell’8% circa entro 1-2 giorni dal ricovero

Il rischio di risanguinamento a 6 settimane è del 40% circa

La mortalità a 6 settimane è del 30% circa e dipende soprattutto dalla funzionalità epatica residua (score di Child-Pugh)

 

 

Classificazione endoscopica di Forrest per le ulcere sanguinanti:

rapporto tra classe di rischio ed incidenza di risanguinamento e mortalità.

Classificazione

di Forrest

 delle varici

Aspetto della lesione

Risanguinamento

Mortalità

 

Ia

Sanguinamento a getto

55%

11%

Ib

Sanguinamento a nappo

55%

11%

IIa

Vaso visibile sul fondo dell'ulcera

43%

11%

IIb

Coagulo adeso al fondo dell'ulcera

22%

7%

IIc

Chiazza di ematina fondo dell'ulcera

10%

3%

III

Ulcera con sfondo fibrinoso

5%

2%

 

Il trattamento dell'emorragia da varici esofagee.

Terapia medica (farmaci vasoattivi, etc)

Terapia endoscopica (sclerosi o legatura) entro 24 ore dopo la stabilizzazione del paziente

Tamponamento con sonda di Sangstaken-Blakemore

TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosistemic Shunt)

Transezione esofagea; shunt porta-cava; shunt mesocavale

Prevenzione dell’EPS con lavaggio gastrico con lattulosio

Farmaci vasoattivi

Vasopressina

Terlipressina *

  • Somatostatina

  • Octreotide *

  • Sono i più usati per il minor rischio di complicanze rispetto ai corrispettivi analoghi

  •  Endoscopia digestiva: visione di varici esofagee di secondo grado, notare i gavocciolini con segni rossi di recente sanguinamento ed erosioneTerapia con terlipressina (glipressina).

  • Emorragie da varici esofagee 2 fiale (2 mg) come bolo lento endovena ogni 4.6 ore fino al controllo dell’ emorragia. Dopo l’arresto dell’emorragia il trattamento dovrebbe essere continuato fino ad un massimo di 24 ore, eventualmente riducendo il dosaggio.

    terlipressina può essere impiegata anche in associazione a sonde esofagee quali la sonda di  Sengstaken-Blakemore e di Linton-Nachlas.

    Prevenzione delle emorragie da sclerotizzazione intravaricosa esofagea 2 fiale (2 mg) come bolo lento endovena, 30-60 minuti prima dell’intervento sclerosante.

Nei numerosi RCTs dove è stata messa a confronto l’efficacia della terapia medica vs terapia endoscopica hanno dimostrato dei risultati pressocchè sovrapponibili in termini di controllo del sanguinamento e di contenimento della mortalità con minore incidenza di effetti collaterali nei gruppi trattati con terapia medica. In due RCTs si è dimostrata una migliore efficacia dell’associazione fra scleroterapia ed octreotide rispetto alla scleroterapia o all’octreotide da soli. Inoltre il confronto fra i vari farmaci vasoattivi ha dimostrato che l’impiego della glipressina e dell’octreotide è gravato da minori effetti collaterali. E’ consigliabile usare con cautela il preparato in pazienti ipertesi, con aterosclerosi avanzata, con disturbi cardio-circolatori o insufficienza coronaria.

E’ opportuno il monitoraggio continuo della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e degli elettroliti plasmatici.

LINEE GUIDA DEL TRATTAMENTOGrafico che illustra le % di sanguinamento digestivo alto fra varigi esofageem ulcera peptica ed altre cause

  • Terlipressina (Glipressina) fl 500 mcg

Dose: 2 mg (4 fiale) e.v. in bolo seguita da 2 mg/6 h

Durata del trattamento: 48-72 h. Continuare con Octreotide (Sandostatina) s.c. 100 mcg/8 h die.

Se controindicazioni alla Terlipressina (cardiopatia ischemica, vasculopatia cerebrale, etc) praticare

Octreotide e.v. alla dose di 600 mcg/die secondo il seguente schema:

1,5 ml dal falcone multidose (5 ml/1 mg) corrispondenti a 300 mcg, diluiti in 22,5 ml di sol. fisiologica in pompa siringa alla velocità di 2 ml/h dopo un bolo iniziale rapido di 4 ml (50 mcg).

 

Terapia medica di supporto:

  • TPN

  • PPI (omeprazolo o pantoprazolo) *

  • Antiacidi (sucralfato) *

  • Antiemorragici (ac. traxenamico) *

  • Non evidenza clinica di efficacia

  • TENERE CONTO DEL  Rockall score

  • Età avanzata

  • Shock/instabilità emodinamica/ipotensione ortostatica

  • Patologie associate (malattia coronarica, scompenso cardiaco congestizio, patologia epatica o renale, cancro)

  • Diagnosi endoscopica specifica (es. cancro GI)

  • Uso di anticoagulanti o coagulopatia

  • Presenza di lesioni endoscopiche ad alto rischio (sanguinamento arterioso, vaso visibile o coagulo)

 

Per approfondire il tema.

 

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