Le emorragie subaracnoidee (ESA)

Rappresentano, assieme alle emorragie ipertensive massive, una delle due cause principali di emorragia intracranica. Per emorragia subaracnoidea (detta anche ESA) si intende un sanguinamento che ha luogo nell'area compresa tra l'aracnoide e la pia madre, due membrane che circondano il cervello.  Talvolta si può manifestare in maniera spontanea, generalmente per la rottura di un aneurisma cerebrale, oppure può essere una conseguenza di un trauma cranico. L' ESA è una forma di ictus e comprende l'1-7% di tutti gli ictus. Si tratta di una emergenza medica e può portare alla morte o a gravi disabilità, soprattutto se non viene riconosciuta e trattata in una fase precoce. Circa la metà di tutti i casi di ESA risultano essere mortali, tra cui il 10-15% di essi prima ancora che il paziente riesca a raggiungere un ospedale.

 

Eziologia

Nell'80-90% dei casi le ESA sono causate dalla rottura di un aneurisma intracranico. Altre possibili cause sono gli angiomi cavernosi, i traumi, le leucemie, la diatesi emorragica e le emorragie da metastasi cerebrali. In realtà, gli aneurismi non causano esclusivamente emorragie subaracnoidee. Questo è vero nella maggior parte dei casi di aneurismi congeniti, che sono li-beri all'interno delle cisterne subaracnoidee. Gli altri aneurismi, più rari, provocano più spesso emorragie cerebrali (ad esempio aneurismi dell'arteria comuni-cante anteriore o della basilare) oppure, nei casi in cui l'aneurisma invada l'aracnoide, degli ematomi subdurali.

Clinica

Le emorragie subaracnoidee si verificano quasi sem-pre in assenza di segni premonitori. Solo nel 10% dei casi sono precedute da cefalea o sintomi aspecifici, conseguenti all'espansione dell'aneurisma. Si manifestano con:
• cefalea intensa, insopportabile, frequentemente lo-calizzata a livello occipitale, senza causa apparente. Vi può essere irradiazione verso il dorso e le estremità inferiori;
• sintomi vegetativi come febbre, nausea, vomito, episodi di sudorazione, tachiaritmie;
• alterazioni della coscienza, in circa la metà dei casi. In un terzo dei casi si tratta di alterazioni lievi (confusione, disorientamento), in un altro terzo sono evidenti (con reazione conservata agli stimoli dolorifici) e nel terzo restante sono presenti solo i riflessi, senza alcuna reazione agli stimoli dolorifici:
• meningismo, cioè dolore provocato dalla distensione delle meningi, con le corrispondenti reazioni da stiramento;
• sintomi focali, dovuti alla compressione da parte dell'ematoma. Si possono osservare paralisi, di-sturbi della parola o della sensibilità, spasmi, alterazioni del visus;
• crisi epilettiche generalizzate o focali.
Secondo la classificazione di Hunt e Hess si rico-noscono i seguenti stadi:
• stadio I: cefalea lieve, esame neurologico normale, stato di coscienza conservato;
• stadio II: cefalea e meningismo, disturbi a carico dei nervi cranici, ma senza altri segni focali;
• stadio III: obnubilazione e disorientamento, con o senza altri deficit;
• stadio IV: alterazioni della coscienza con reazione al dolore conservata, in genere associate a emipa-resi e alterazioni vegetative;
• stadio V: coma profondo, eventualmente rigidità da decerebrazione.
La dilatazione isolata di una pupilla e la perdita del riflesso pupillare alla luce può essere segno di un'ernia cerebrale avvenuta a seguito di un aumento della pressione intracranica. Come conseguenza dell'emorragia, l'organismo produce grandi quantità di adrenalina e ormoni simili. Questo porta ad un forte aumento della pressione sanguigna, il cuore si trova notevolmente sotto sforzo e si possono verificare edema polmonare (accumulo di liquido nei polmoni), aritmie cardiache (irregolarità nel battito cardiaco e nel ritmo), le alterazioni dell'elettrocardiogramma si hanno nel 27% dei casi fino ad arrivare all'arresto cardiaco nel 3% dei casi
ematoma subdurale

Diagnosi

Durante l'esame obiettivo bisogna prestare particolare attenzione a rilevare alterazioni della coscienza, paralisi dei nervi cranici, segni neurologici focali, emiparesi, asimmetria dei riflessi e meningismo. Infine, si possono ricercare i segni di Kernig e Brudzinski.
Nella stragrande maggioranza dei casi, la TC permette di porre la diagnosi di emorragia già in prima giornata. Di fronte a un quadro clinico tipico e ad una TC negativa, è indicato eseguire una puntura lombare. I possibili risultati sono:
• nelle ESA acute, nelle tre provette si raccoglie del liquido ematico senza differenze tra una provetta e l'altra;
• nel caso di puntura traumatica, si osserva un pro-gressivo schiarimento del liquido procedendo dalla prima all'ultima provetta;
• nel caso in cui l'emorragia risalga ad un periodo compreso tra le quattro ore e le due settimane precedenti, il liquido ottenuto sarà giallognolo. Tramite angiografia digitale per sottrazione di immagini eseguita prima dell'intervento chirurgico è possibile localizzare con precisione l'aneurisma re-sponsabile dell'emorragia. In questi casi l'aneurisma è mascherato dalla presenza di sangue a livello peri-vascolare o dallo spasmo del vaso.



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