LA MALATTIA EMORROIDARIA.

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

Che cosa sono le emorroidi?

  Le emorroidi sono un tessuto molto vascolarizzato localizzato nella parte più distale del retto e del canale anale e sono costituite da dilatazioni del plesso mucoso emorroidario ma anche da un reticolo arterioso e capillare sviluppato. L’anatomia descrive 2 plessi venosi dell’ano:
 a) sottomucoso ed interno  
b) sottocutaneo ed esterno,
Tali plessi sono tra loro anastomizzati e drenati rispettivamente dal sistema venoso portale tramite le vene emorroidarie superiori, e dal sistema cavale attraverso le vene emorroidarie medie ed inferiori.
Anatomia delle emorroidi.
Rettoscopia: Emorroidi interne con segni di recente sanguinamento viste in retrovisione dall'ano con fibroscopia

Rettoscopia: Emorroidi interne con segni di recente sanguinamento viste in retrovisione dall'ano con fibroscopia


Le emorroidi appaiono come gavoccioli più o meno congesti, rosso-bluastri, riporti da mucosa arrossata e sanguinante o, se esterne, da cute sanguinante. Se sussiste prolasso mucoso od emorroidario, vi può essere una superficie ricoperta da secrezione mucosa o sporcata da perdite fecali che producono irritazione della cute perianale.  Classificazione: dal punto di vista anatomo-clinico le emorroidi si distinguono in interne ed esterne; le prime insorgono nel terzo superiore dell’ano, le secondo nel terzo inferiore, cioè sotto la linea pettinea a rivestimento cutaneo o nell’orifizio anale stesso.   La suddivisione anatomica non corrisponde ad una classificazione dinamica che si riferisce all’evoluzione clinica e prevede la suddivisione delle emorroidi in :  (cfr anche  Le emorroidi e la classificazione in gradi  )
1° grado: ectasie vascolari del canale anale (sanguinanti o meno);
2° grado : prolasso emorroidario solo con la defecazione e riduzione spontanea;
3° prolasso con la defecazione ma ancora emorroidi riducibili manualmente;
4° emorroidi prolassate, spesso trombosate e irriducibili.
 

Eziologia.

Fattori predisponenti.

- Età , 40- 60 anni, raramente nell’infanzia
- Sesso, predominante quello maschile; tuttavia nella donna vi è congestione del plesso emorroidario durante il ciclo o in gravidanza, probabilmente per compressione sul sistema cavale dell’utero gravido e congestione pelvica
- Razza, tra gli ebrei, gli anglosassoni ed i turchi e gli egizi;
- Ereditarietà, perchè vi è familiarità;
- Costituzione, essi si determinano per meiopragia e lassità connettivale, quindi si possono associare con varici degli arti inferiori, varicocele, ptosi viscerali ecc.;
- Posizione abituale, perchè la posizione seduta favorisce l’insorgenza delle emorroidi e così pure se vi sono scuotimenti o vibrazioni (es. classico: le emorroidi del camionista);
- Alimentazione scorretta, per scarsità di fibre, e scorie vegetali, con stipsi; impiego di cibi irritanti, es. spezie, peperoncino ecc.
- Stipsi ed abbandono della pozione classica di defecazione accovacciata "alla turca";
- Ipertono dello sfintere interno, dimostrabile con manometria rettale, con elevata pressione del canale anale e compromissione del ritorno venoso;
- Patologie epatiche, infatti i plessi emorroidari si decomprimono attraverso le vene ipogastriche e la presenza di ascite o di masse addominali e/o di ipertensione portale non fanno altro se non favorire l’instaurarsi ed il persistere di emorroidi e di emorragie, conseguenza dello stato di ipocoagulabilità ematica.

Patogenesi

Teoria delle varicosità venose, la più vecchia e diffusa che nasce dal riscontro dell’esistenza di dilatazioni venose nel canale anale, per aumento di pressione nel sistema portale che è privo di valvole, ma nel cirrotico non è dimostrabile tuttavia un incidenza maggiore di emorroidi; l’ipotesi più accettata sarebbe l’ipertono dello sfintere anale interno, con ostacolo al defluso venoso;
Teoria dell’iperplasia vascolare. La sottomucosa anale si presenta come un tessuto cavernoso o angiomatoso, riccamente iroorato e con funzioni contrattili implicate nella continenza; l’evoluzioni in emorroidi è la conseguenza di una trasformazione iperplastica-metaplastica nel corpo cavernoso rettale.
Teoria dello slittamento anale, per cui la mucosa anale slitterebbe verso l’esterno forse per lassità connettivale;



Sintomatologia

 Il sanguinamento ed il prolasso sono i sintomi principali delle emorroidi interne; il sangue delle emorroidi è rosso e rutilante e compare dopo la defecazione; inizialemnte le perdite sono lievi ed il paziente macchia la carta igienica od il sangue macchia le feci; vi può essere sanguinamento anche dopo diarrea, per irritazione del canale anale. OCCHIO ALLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON CARCINOMA DELL’ANO -RETTO (cfr carcinoma del colon). Nel caso di emorroidi di 3° o 4° grado il sanguinamento della mucosa prolassata può essere continuo e costringere il paziente all’uso del pannolino. Questi soggetti avranno, dunque, un’anemia sideropenica microcitica (cfr anemie), cioè da carenza di ferro (sideremia bassa) e globuli più piccoli (< 90 micron3) .

 

Terapia

Le emorroidi e le cure

Prevenzione


-Regime alimentare: niente spezie, pepe, peperoncino, bevande alcoliche; preferire cibi ricchi di scorie e semplici; per la stipsi impiegare lassativi come il lattulosio; da evitare i purganti drastici ed irritanti come olio di ricino, frangula, cascara sagrada ecc.
- Pulizia locale con semicupi tiepidi e prodotti non irritanti; evitare l’azione traumatizzante ed irritante della carta igienica e preferire il cotone idrofilo imbevuto di olio di mandorle.
- Farmaci orali: antiinfiammatori tipo 5-ASA a compresse e diosmina;
- Uso locale di clismi medicati con corticosteroidi o 5-ASA e pomate cortisoniche.
- Un tempo si pensava che bastasse tenere in mano una castagna per guarire dalle emorroidi! Oggi si impiegano anche dei farmaci venotropi, es. Arvenum daflon, con successo nelle crisi emorroidarie minori, ma a dosaggio generoso.  

Trattamento chirugico

: cfr terapia chirurgica emorroidi

Trattamento sclerosante: (3-4 sedute distanziate 3-6 settimane) per emorroidi di I e II grado, raro di 3° grado col rischio che le sostanze sclerosante finiscano nel circolo portale(!!!) ed al fegato, assolutamente controindicata nel morbo di Crohn, e RCU. Rischio di dolore intenso, specie alla defecazione, emorragia, schock anafilattico, batteremia.
Legatura elastica, preferibile, perchè i rischi connessi con l’impiego delle sostanze sono assenti; si impiegano anelli di gomma che strozzano il gavocciolo emorroidario, stringendolo allla base e causando uno strangolamento. L’anello cade dopo 2-3 giorni e lascia l’escara necrotica, piatta, rosso vivo; tecnica controindicata nell’ipertono dello sfintere anale, con pressione > di 60-70 mmHg.
Criochirurgia.
indice di gastroenterologia