Endoscopia e ruolo dell'istologia                       

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Oltre al consenso informato che riporti un'informazione veritiera, basata sui dati più recenti della letteratura internazionale, e a competenze diagnostico/terapeutiche per formulare la diagnosi, ulteriori caratteristiche di qualità dell'endoscopia digestiva includono un referto clinico completo, chiaro, con i parametri anatomici e le classificazioni riconosciute in letteratura (Los Angeles, Praga, ecc,), l'indicazione del numero e della sede delle biopsie eseguite ed un linguaggio standardizzato che trovi un'adeguata comprensione anche in altri centri; ciò al fine di offrire ad ogni paziente la migliore prestazione per quanto riguarda sia la diagnosi che l'eventuale terapia. L'uso appropriato dell'endoscopia nella patologia da reflusso gastroesofageo è stato stabilito dall'American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE, 2000).	.
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  Utilità dell'endoscopia nella patologia da reflusso gastroesofageo

• Nei pazienti con sintomi tipici di durata superiore/uguale a 10 anni

• In presenza di sintomi di allarme quali: disfagia, anemizzazione associata a sintomi riferibili al tratto gastroenterico superiore

• Nei pazienti con sintomi atipici (dolore toracico, sintomi respiratori od oro-faringei) dopo avere escluso patologie cardiache

 Utilità dell'endoscopia nella patologia da reflusso gastroesofageo

• Nei pazienti che presentano sintomi tipici persistenti durante il follow-up

• Nei pazienti con sintomi di recente insorgenza ed età >45 anni

• Nel follow-up (esofago di Barrett) in caso di recidiva/aggravamento della sintomatologia e/o comparsa di sìntomi d'allarme

• Nei pazienti con sintomi dì lunga durata (>10 anni) per escludere un esofago di Barrett

Utilità dell'endoscopia nella patologia da reflusso gastroesofageo

Quando l'esame endoscopico evidenzia esofagite severa che potrebbe nascondere un esofago di Barrett, riprogrammare l'endoscopia dopo avere somministrato una adeguata terapia con inibitore della pompa protonica (IPP) al fine di permettere la corretta esplorazione dell'esofago. Nel follow-up di pazienti con esofago di Barrett. L'esame endoscopico non va, invece, richiesto nei pazienti con sintomi tipici, di età inferiore a 40 anni, che rispondono al trattamento e/o quando una precedente endoscopia non abbia evi­denziato patologie come ad esempio esofago di Barrett; inoltre, la procedura risulta controindicata quando il rischio è superiore al beneficio atteso, in caso di rifiuto del paziente e/o se una recente endoscopia non ha evidenziato patologie che necessitano di sorveglianza (ASGE, 2000). Non vi è indicazione certa alla ricerca ed all'eradicazione dell'infezione da Helicobacter pylori se non in caso di ulcera peptica, linfoma gastrico MALT, cancro gastrico, metaplasia intestinale incompleta diffusa, atrofia multifocale in soggetti di età <45 anni, familiari di I grado di pazienti con neoplasia gastrica, uso cronico di FANS. Esistono diverse classificazioni endoscopiche dell'esofagite; le più usate sono quelle di Savary-Miller e di Los Angeles.

  Classificazione di Savary-Miller dell'esofagite da reflusso

• 1° grado,

edema, iperemia, erosioni puntiformi non confluenti

• 2° grado

erosioni confluenti che non interessano l'intera circonferenza dell'esofago

• 3° grado

erosioni diffuse all'intera circonferenza dell'esofago

• 4° grado

ulcera, stenosi ed esofago di Barrett

La classificazione di Los Angeles individua i seguenti gradi di esofagite da reflusso:

grado A = una o più erosioni <5 mm; grado B = una o più erosioni >5 mm;grado C = una o più erosioni che si estendono a ponte tra due o più pliche mucose coinvol­gendo non più del 75% della circonferenza; grado D = erosioni mucose circonferenziali >75%. Le tecniche di magnificazione (magnificazione endoscopica ad alta risoluzione - HME; endoscopia ad alta risoluzione - HRE; optical coherence tomography - OCT; narrow banding imaging- NBI) non vengono utilizzate per effettuare una diagnosi di esofagite e non influenzerebbero comunque la classificazione; queste tecniche sono, viceversa, utili nell'identificazione dellesofago di Barrett

Non sempre le lesioni endoscopiche correlano con i sintomi; è stato, infatti, riportato che:

•    il 60% dei pazienti non presenta segni di esofagite (malattia da reflusso non erosiva - NERO);

•    1/3 dei pazienti sintomatici non ha esofagite (32-43%);

•    dei pazienti con MRGE con sintomi atipici solo il 30% presenta segni dì esofagite;

•    il 40% dei pazienti con esofago di Barrett è asintomatico.

L'acquisizione di biopsie in corso di endoscopia è importante, oltre che nella malattia da reflusso erosiva, anche in quella non erosiva; in quest'ultima, infatti, è possibile rilevare segni di danno esofageo microscopico rappresentato da iperplasia delle cellule basali, allungamento delle papille, dilatazione degli spazi intercellulari, infiltrati eosinofili intraepiteliali (Mastracci et al., 2009).

 Inoltre, la biopsia fornisce informazioni utili per la diagnosi nelle esofagiti specifiche [erpetica e da citomegalovirus (lesioni citopatiche), eosinofila (>20 eosinofili/HPF) e micotica], nella malattia da reflusso complicata (esofago di Barrett, stenosi esofagea) e nelle neoformazioni.

In una popolazione di pazienti affetti da MRGE cronica trattati con esomeprazolo o chìrurgia laparoscopica antireflusso, a distanza di un anno la gravita dell'esofagite microscopica è risultata significativamente minore nei soggetti in remissione rispetto a quelli con insuccesso terapeutico suggerendo un ruolo potenziale dell'istologia nel follow-up a lungo termine di que­sti pazienti (Fiocca et al., 2010).

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