Epatite etilica

 

 
 

 

appunti del dott. Claudio Italiano

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L'epatite etilica è una malattia acuta o cronica del fegato associata a grave etilismo e che comporta estesa necrosi epatocellulare, infiammazione e processo di cicatrizzazione. Il quadro clinico è estremamente variabile; esso può sovrapporsi a quello di altre forme di danno epatico da etanolo, come la steatosi epatica e la cirrosi epatica. Dal 90 al 95% degli etilisti cronici va incontro a steatosi epatica; nella maggior parte di questi casi il danno epatico è reversibile non appena cessata l'assunzione di etanolo; solo una minoranza di pazienti va incontro a sclerosi perivenulare (deposizione di collageno). Tuttavia nel 20-25% degli etilisti cronici compare un danno epatico acuto che può diventare cronico o ricorrente; nella metà di questi malati si può verificare la guarigione, ma nell'altra metà dei casi si instaura una fibrosi sinusoidale perivenulare e pericentrale che sfocia nella cirrosi epatica: l'ipertensione portale, l'ascite e le varici esofagee possono comparire anche durante lo stadio infiammatorio e anche in assenza di cirrosi.

 

Diagnosi

Quadro clinico. L'epatite etilica può decorrere senza sintomi. Quando questi sono presenti consistono in anoressia, nausea, vomito e dolori addominali soprattutto al quadrante superiore destro. In molti casi è presente perdita di peso dovuta all'anoressia e alla nausea. In un quarto dei casi è presente febbre, che può essere dovuta a grave danno epatocellulare in assenza di infezione; tuttavia è necessario escludere eventuali processi infettivi frequenti in questi pazienti immunocompromessi. L'ittero, quando presente, è di lieve entità, ma nel 20-35% dei pazienti che presentano un quadro colestatico può essere grave. Meno frequentemente si osservano diarrea e sintomi correlati a ipertensione portale, come ascite, edemi periferici e varici esofagee. In molti casi il fegato è ingrandito e dolente e possono essere presenti splenomegalia e nevi angiomatosi a ragno (« spider ») ed eritema palmare. Tuttavia in alcuni pazienti l'esame obiettivo può essere del tutto normale.

 Indagini diagnostiche

Esami di laboratorio

 

a. I reperti più caratteristici sono l'aumento delle aminotrasferasi del siero e della bilirubinemia. Di solito l'aspartato-aminotrasferasi (AST) raggiunge livelli che superano da 2 a 10 volte i valori normali; tuttavia sono rari i valori superiori a 500 UI/mL. Anche i livelli sierici dell'alanino-aminotrasferasi (ALT) sono elevati, ma in misura minore rispetto a quelli della AST; questa differenza è dovuta al danno mitocondriale prevalente nell'epatite etilica; pertanto il rapporto AST/ALT è quasi sempre superiore a 1.

b.La fosfatasi alcalina del siero è moderatamente aumentata in almeno la metà dei casi, ma lo è in maniera notevole nei pazienti con quadro colestatico. È anche aumentato il livello sierico della gamma glutamil-transpeptidasi; questo enzima è squisitamente sensibile al danno epatocellulare da etanolo.

c. Spesso si osserva aumento delle globuline del siero ed è interessante rilevare come le Ig A siano sproporzionalmente elevate rispetto alle altre immunoglobuline. L'albuminemia può essere normale nelle fasi iniziali nei pazienti in buono stato di nutrizione e di compenso funzionale epatico, ma nella maggioranza dei casi è diminuita.

d.Il fegato è la sede principale di sintesi dei fattori della coagulazione; pertanto, nei pazienti in gravi condizioni generali, il prolungamento del tempo di protrombina può superare 7-10 s; tale incremento rappresenta un fattore prognostico sfavorevole.

e. Nell'epatite etilica anche i parametri ematologici sono di solito alterati. È frequente la leucocitosi con deviazione a sinistra della formula nucleare di Arneth e, di solito, sono presenti anemia con aumento del volume corpuscolare medio eritrocitario e piastrinopenia. A prescindere dagli effetti dell'azione tossica diretta dell'etanolo sul midollo osseo, i pazienti possono presentare iper-splenismo, coagulazione intravascolare disseminata e, inoltre, inibizione midollare.

 

2. Ecografia. Anche se nella maggioranza dei casi la diagnosi può essere agevolmente posta in base all'anamnesi, all'esame obiettivo e agli esami ematochimici, pur tuttavia, l'ecografia addominale può essere utile, soprattutto quando è presente un quadro colestatico, al fine di escludere una malattia delle vie biliari. In alcuni pazienti può rendersi necessaria la colangiopancreatografia retrograda endoscopia (ERCP).

3. Biopsia epatica. In molti casi questo esame deve essere eseguito precocemente nel corso della malattia per confermare la diagnosi e per valutare la gravità del danno epatico. Con il progressivo deterioramento della funzione epatica e, quindi, con l'eccessivo prolungamento del tempo di protrombina, o con la comparsa di ascite, la biopsia epatica non sarà più eseguibile.

L'esame istologico del frammento bioptico è essenziale per la diagnosi, rivelando i due elementi caratteristici: la necrosi epatocellulare e l'infiammazione.

a. La necrosi epatocellulare è prevalentemente centrolobulare, ma può esse¬re anche panlobulare. Di solito si osservano epatociti in vario stadio di degenerazione; molti di essi appaiono rigonfi (degenerazione balloniforme) o vacuolizzati e spesso contengono materiale fibrillare o sostanza ialina di Mallory (corpi di Mallory). Questo materiale citoplasmatico, anche se rinvenuto molto frequentemente nell'epatite etilica, non è limitato a questa malattia, perché presente anche in altre condizioni, come l'epatoma, la cirrosi infantile indiana, l'epatopatia conseguente a bypass intestinale, l'obesità, il diabete mellito, le reazioni da farmaci e, a volte, la cirrosi biliare primitiva, la colangite sclerosante primitiva e la malattia di Wilson.

b. L'essudato infiammatorio è costituito prevalentemente di polimorfonucleati e di alcune cellule mononucleate. I polimorfonucleati si rinvengono negli spazi portali e nei sinusoidi e, di solito, si concentrano nelle aree di necrosi epatocellulare, con o senza sostanza ialina di Mallory. Nel 50-75°7o dei casi, intorno agli epatociti in degenerazione contenenti corpi di Mallory, si osservano rosette di polimorfonucleati. Questo aspetto rappresenta la caratteristica principale del quadro istologico.

c. La fibrosi è, di solito, precoce ed estesa prevalentemente intorno alle vene centrolobulari fino alle aree perisinusoidali. Spesso la fibrosi stellare persiste dopo la regressione del processo infiammatorio, sfociando nella cirrosi micronodulare.

d. Nei pazienti con epatite etilica è frequente la steatosi epatica, la cui estensione dipende dalla recente assunzione di etanolo, dall'apporto lipidico nell'alimentazione e dalla concomitante presenza di obesità e di diabete mellito.

e. In un terzo dei casi può essere presente una grave colestasi; in queste condizioni, oltre al danno intorno alle vene centrolobulari e alla formazione di cicatrici, vi è una marcata necrosi periportale, con infiammazione e distruzione dei duttuli biliari, f. In alcuni malati può essere presente emosiderosi Decorso clinico. L'epatite etilica può avere un decorso clinico di variabile gravità. La mortalità complessiva è del 10-15%. La guarigione è lenta, richiedendo, nella maggioranza dei casi, da 2 a 8 mesi dopo la sospensione dell'alcool. Di solito la malattia si ag-grava dopo i primi giorni, indipendentemente dalla gravità del quadro iniziale. Durante questa fase i pazienti possono andare incontro a encefalopatia e ad altre complicanze, come emorragie digestive da rottura di varici esofagee, gastrite, ulcera peptica, coagulopatia e/o coagulazione intravascolare disseminata e, inoltre, infezioni urinarie e respira-torie, peritonite spontanea e sindrome epatorenale. Spesso l'associazione di queste complicanze conduce il malato all'obitus. Molti pazienti con storia clinica di etilismo cronico vanno incontro a episodi di epatite etilica acuta sovrammessa a una preesistente cirrosi epatica. Si ritiene che ripetuti episodi di danno epatico da etanolo, con necrosi e fibrosi, conducano alla formazione di estese cicatrici e, infine, alla cirrosi di Laennec.

Trattamento.

L'etiologia dell'epatite etilica è, molto probabilmente, multifattoriale; infatti, possono avere un ruolo importante l'effetto epatotossico diretto dell'etanolo, il deficit nutrizionale, il danno immunologico, le alterazioni metaboliche, la diretta stimolazione della sintesi del collageno e la fibrosi.

A. Terapia di sostegno. Rappresenta il fondamento della terapia dell'epatite etilica. In molti pazienti è necessario il riposo in letto; quelli più gravi debbono essere accolti in unità di terapia intensiva.

B.Dieta. L'assunzione di alcool etilico deve essere rigorosamente proibita. È necessario somministrare tiamina, acido folico e preparati polivitaminici. Deve essere eseguito un attento monitoraggio di natriemia, potassiemia, cloremia, calcemia, magnesiemia, fosfatemia e glicemia, correggendo adeguatamente ogni eventuale anomalia. La dieta deve essere ipercalorica. In caso di encefalopatia deve essere limitato l'apporto proteico; tuttavia molti malati tollerano bene le proteine del latte e quelle vegetali in quantità normali.

C. Sospensione dell'etanolo e sindrome da astinenza. In alcuni pazienti può comparire una sindrome da astinenza nel periodo iniziale di trattamento. È necessario prevenire la sindrome convulsiva alcoolica e il delirium tremens controllando attentamente la situazione metabolica e somministrando con cautela benzodiazepine. Poiché il metabolismo di questi farmaci può essere alterato in condizioni di danno epatico con conseguente possibilità di encefalopatia, debbono essere adoperate dosi ridotte di diazepam o clordiazepossido o, meglio, oxazepam. Alcune controversie. Altri criteri di trattamento dell'epatite etilica sono tuttora oggetto di controversia. 

Corticosteroidi. Prednisone (o prednisolone), alla dose di 40 mg prò die per 4-6 settimane, ridurrebbe la mortalità nei pazienti in gravi condizioni e con encefalopatia. Nei casi meno gravi non è stato rilevato alcun miglioramento.

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