--> Due casi clinici reali di ittero

Due gialli da risolvere.

 dagli appunti di epatologia del dott. Claudio Italiano

PAZIENTE ITTERICO CON RIALZO DELLE TRANSAMINASI > di 10 VOLTE E L'ALTRO CON ELEVATA BILIRUBINA DIRETTA

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Paziente con ittero, in questo caso ostruttivo per tumore della testa del pancreas

Si tratta di due casi clinici reali, estrapolati dal blocco di appunti delle mie lezioni universitarie. Il primo è un paziente con improvvisa impennata delle transaminasi ed ittero, il secondo è un paziente con ittero senza grande rialzo delle transaminasi. In alto i links correlati vi aiutano a capire meglio i due casi clinici.

Caso clinico: uomo di 16 anni, studente che abita in una zona endemica per Epatite A. Questo paziente non ha nulla di importante, nè all’anamnesi familiare, nè a quela fisiologica; ha fatto i comuni esantemi dell’infanzia. All' Anamnesi patologica remota riferisce episodi di  tonsillite febbrile stagionale per la quale ha effettuato ciclo di  terapia antibiotica.

La situazione itterica e con rialzo delle transaminasi rende necessario che il paziente si ricoveri (profilo epatico) ; però il paziente già sotto Natale, cioè 3 mesi prima, aveva avuto un episodio analogo da correlare, secondo il medico, ad una terapia con cefalosporine; con tale terapia il paziente sfrebbra in 3-4 gg e regredisce l’angina, però per l’appunto dopo 3-4 giorni insorge vomito, nausea, astenia, ipercromia delle urine, subittero, ipercromia fecale: il medico pensa ad una reazione ai farmaci e prescrive esami che documentano un cospicuo aumento delle transaminasi a valori di 800-900, dunque x 10 volte. Si prescrivono epatoprotettori ed in un mese il quadro si normalizza. Tutto sembra risolto quando alla fine di gennaio ricompare di nuovo subittero, prurito cutaneo diffuso al tronco e di nuovo rialzo di ALT ed AST; le feci dapprima sono ipocoliche e poi ipercromiche, c'è ittero senza febbre e di nuovo rialzo delle transaminasi. (cfr anche la sindrome colestatica)

In Sintesi:

Episodio di angina tonsillare febbrile stagionale trattata con terapia antibiotica con cefalosporine sotto Natale. Quindi comparsa di ittero e rialzo  degli enzimi : ALT AST X 10; terapia con epatoprotettori e lento rientro dei valori in un mesetto circa. Poi ancora feci ipocoliche, urine ipercromiche poi feci ipercromiche, ittero e rialzo ALT ed AST dopo un mese, quindi recidiva.

Discussione del caso.

Il rialzo delle transaminasi si può spiegare con una reazione ai farmaci (epatite farmacologica) o si tratta di altra patologia? In effetti le cefalosporine non spiegano il rialzo delle ALT e AST e l’ittero perchè :

1) dopo la sospensione del farmaco l’episodio si ripete ;

2) un altro dato a sfavore è che la riduzione della citolisi dovrebbe essere immediata alla sospensione del farmaco epatolesivo, qui invece è lenta e non avviene in 3-4 gg, come dovrebbe essere: non è dunque un’epatite farmacologica. Perchè allora un nuovo episodio dopo 2 mesi?

Permane il dubbio; il paziente viene visitato: cute indenne, mucose indenni, esame obiettivo con un fegato debordante 3 cm sotto l’arcata costale, di consistenza parenchimatosa;

Laboratorio: HCT normale, i globuli bianchi sono normali, VES 7,5,  GOT 1415, GPT 1580, bilirubinemia tot. 28,50 di cui 20,40 diretta, FA e gammaGT doppia, 61,2;

I valori delle ALT ed AST significano che predomina la citolisi sugli indici di colestasi, allora la bilirubina diretta si spiega perchè c’è un danno della cellula a livello dell’emuntorio rappresentato dall’apparato di GOLGI, la patologia è acuta con un tale rialzo delle transaminasi di più di 10 volte, quindi si tratta di un Ittero epatocellulare; Faccio l’eco per valutare l’ostruzione biliare?

 Io direi che non è importante perchè il quadro è abbastanza chiaro, però di routine è stata fatta: L’esame ecografico non evidenzia nulla di particolare, tranne che un aumento di volume del fegato e della milza ma le vie biliari non sono nemmeno evidenziabili per meteorismo intestinale.

FLOW CHART o ALGORITMO

Se le ALT sono > 10 volte la norma

ipotesi di lavoro:

1) non vi è storia di ostruzione (cfr calcolosi delle vie biliari, tumore del pancreas)

2) non si tratta di malattia cronica del fegato (cfr cirrosi , epatite cronica )

Se le ipotesi 1) e 2) sono escluse allora occorre effettuare la ricerca dei marcatori di epatite acuta:

HAV : IgM HAV, HBV o HBsAg, HCV o anti HCV

 

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Se tutte le indagini sono negative, si passa ad indagini di II livello:

Ricerca autoanticorpi  epatiti criptogenetiche

Anche le malattie metaboliche come il Wilson possono esordire in maniera acuta. Secondo voi la splenomegalia di 2 cm perchè? Nel ns caso il paziente dimostrò anticorpi anti HAV perchè la epatite da virus A sta tornando per migliorate condizioni socioeconomiche. L’epatite A può essere in due forme: colestatica e recidivante. La forma colestatica che è la forma degli adulti ed in un mese guarisce in 110 giorni, con prurito intenso e prognosi eccellente e trattamento corticosteroideo ma solo per l’epatite A perchè non cronicizza; questa del caso clinico è una forma di epatite A recidivante perchè il paziente recidiva dopo 30-90 gg ed ha un nuovo picco delle transaminasi che arrivano a livelli superiori e la recidiva dura vari mesi e poi guarisce. Nel ns paziente fu fatta terapia con URBASON a 30 mg/die; inoltre l’andamento recidivante può dipendere dall’amoxocillina, l’epatite colestatica però non è rara.

 

2° CASO: un paziente con bilirubina elevata nella quota diretta

Giovane di 28 anni, nulla all’anamnesi patologica remota che ci possa interessare, fino ad un mese prima del ricovero quando il paz. riferisce digestione lunga, tensione epigastrica, bocca amara; per questa sintomatologia fu prescritto Gaviscon, dopodicchè il paz. notò ipercromia urinaria, subittero, ipocolia fecale LAB* bilirubina tot 9,20 di cui 6.38 di diretta, rialzo delle ALT ed AST di più di 10 volte la norma, per cui il paziente si è ricoverato; all’ingresso l’E.O.* sembra simile a quello dell’altro soggetto: fegato debordante di 2 cm dall’arcata costale di consistenza aumentata, non dolente, milza di 2 cm debordante dall’arcata costale. Emocromo: 8000 Gb senza alterazioni, bilirubina tot. mg 18,9 di cui 12,30 diretta, transaminasi aumentate, 103 GOT e 540 GPT, FA 377 (vn112), gammaGT 667.

ECOGRAFIA: il fegato è aumentato di volume, con ecostruttura priva di immagini riferibili a lesioni, senza calcoli la colecisti, regolare, non dilatazione delle VB, nessun calcolo visualizzabile nelle V.B. per limiti della tecnica. Esiste infatti un calcolo distale in una zona in cui l’ecografista per meteorismo non riesce ad esprimersi.

Discussione.

IN SINTESI:

Il caso mostra un incremento degli indici di colestasi maggiore rispetto alla citolisi

-ittero, ipercromia urinaria, ipocolia fecale

-bilirubina tot. 9,20 di cui 6.38 diretta

-rialzo degli enzimi  ALT ed AST di 10 volte la norma , 103 GOT e 540 GPT

 

Per gentile concessione del prof. Borruto Antonino, calcolosi del coledoco evidenziata durante una ERCP, si noti lo strumento endoscopico con aspetto corrugato del tratto finale ed i calcoli nella via biliare principale. Abbiamo proceduto come sopra , effettuando i markers che ovviamente sono negativi

La bilirubina continuò a salire nei giorni successivi, ed il paziente. ebbe pure una cuspide febbrile, dovuta all’occlusione totale delle vie biliari con proliferazione batterica, quindi febbre e dolore per colangite;

Quali indagini sono indicate in questo caso? L’ERCP e la COLANGIORMN però si preferisce far precedere la RMN all’ERCP, oppure la PTC colangiopercutanea; si potrebbe obiettare di fare la TAC perchè non c’è dilatazione delle V.B. intraepatiche.

Nel ns paz viene fatta la PTC: che documenta arresto della colonna opaca per difetto di riempimento tra epatico comune e cistico, per cui si pensa al calcolo che ostruisce. E la splenomegalia??

Si spiega perchè il paz aveva 70 di MCV per cui era portatore di anemia mediterranea e portatore di Talassemia e faceva emolisi per cui i calcoli erano di bilirubinato di calcio.

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