L'epatite da virus B o HBV

a cura del dott. Claudio Italiano

cfr anche    indice di epatologia

  • Hantavirus

  • EBV

  • L'epatite da virus B è una malattia trasmessa per via parenterale, che si trasmette attraverso liquidi biologici e/o il sangue, dunque per via parenterale (parà ènteron, dal greco cioè al di fuori dell'intestino). Perciò si veicola il virus HBV con lame, lamette, percing, interventi chirurgici, rapporti sessuali, dal dentista, nelle comunità ecc. Rispetto al virus HIV si è visto che la sua diffusione è 50 volte maggiore, quindi dopo un rapporto a rischio, dopo una puntura con ago infetto, specie se il soggetto che ci ha contagiati era in fase di reduplicazione virale, cioè HBV DNA+, il rischio di esserci contagiati è enorme!! HBV, ossia il virus dell'epatite B, come tutti i virus, necessita di una cellula per copiare il suo programma genetico e per moltiplicarsi, in questo caso di un epatocita. La particella virale consiste di una superficie e di un core che si forma appunto nel nucleo dell'epatocita e racchiude il materiale genetico, un nastro di DNA, di 3200 nucleotidi; esso contiene il gene S che codifica per HBsAg, il dominio pre-S1, coinvolto nel riconoscimento del virus da parte dei recettori degli epatociti che determina la produzione di anticorpi neutralizzanti, il pre-S2, simile al primo; inoltre c'è un gene C che codifica per il core e, quindi, per l'antigene HBcAg, una nucleoproteina capsidica, ed il gene P, infine, che codifica per la DNA polimerasi.

    Fegato, epatiti

    cfr anche La ripresa dell'infezione da HBV  Marcatori di epatite B e l'infezione cronica da HBV  La terapia delle epatiti croniche

     Il problema più importante dell'infezione da HBV è la sua cronicizzazione e l'integrazione del materiale genetico nel DNA dell'epatocita, cosa che determina una predisposizione ad ammalare di epatocarcinoma! Esistono delle zone endemiche là dove HBV è presente nella popolazione nei "portatori" dell'infezione, ossia soggetti che sono venuti in contatto molto presto con HBV, per esempio si sono contagiati già nel grembo materno e che non sono riusciti ad eliminare HBsAg, nè ad eradicare l'infezione: si dice infatti guarito da HBV colui il quale Il visrus HBV, in schema, preso in sezione trasversalepresenta l'anticorpo anti-HBsAg. Il portatore sano è chi presenta una integrazione del materiale genetico virale nei suoi epatociti, ed ha lesioni istologiche che vanno dalla epatite cronica alla cirrosi... senza presentare la malattia acuta che, nonostante ciò che pensiate, è preferibile perchè conduce all'eliminazione del virus. HBV infatti è un virus insidioso ed il medico non si preoccupa se nel paziente la forma decorre acutamente e guarisce entro le 12 settimane con rialzi delle AST e delle ALT X 10 volte (ittero) ed iperbilirubinemia elevata (bilirubina). L'ittero non dura, infatti, più di quattro settimane e così il rialzo delle transaminasi; il fegato in questa fase è di fatto impossibilitato a captare e ad eliminare la bilirubina per momentanea insufficienza epatica e rigurgita la bilirubina nel circolo, dal sinusoide. In questa circostanza, a parte l'ittero, avremo le urine del soggetto che saranno di colore "marsala" e le feci acoliche, cioè di colore "cretaceo" perchè non giunge nell'intestino, con la bile, la bilirubina e non si formano i pigmenti nelle feci (stercobiline).Se la malattia cronicizza, la cura si fa difficile. HBV cronicizza quando esiste uno stato di anergia nella difesa immunologica.  

    Questo può capitare nell'immunodepresso o nel soggetto dove l'infezione è endemica; nel tossicodipendente l'infezione da HBV cronica, contrariamente alle aspettative, almeno per mia esperienza, si vede di rado (5% dei soggetti massimo). L'eliminazione di HBV si rende possibile quando l'epatocita infettato esprime il "display" degli antigeni leucocitari di classe I, HLA, insieme agli antigeni virali HBsAg, dimodocchè i linfociti NK, tramite reazione ADCC o direttamente tramite linfochine, possano eradicare l'infezione tramite l'eliminazione dell'epatocita infetto che essi riconoscono come "not self", cioè alterato. Se ciò non avviene il medico impiega gli interferoni nella cura per aumentare l'espressione degli antigeni leucocitari di classe I. Sotto è possibile osservare l'andamento dell'infezione in acuto, la dove dopo un'incubazione di 3-4 settimane dal contagio, compaiono l'Ag S, l'HBV DNA l'Ag e subito dopo l'anti HBc IgM, che tra gli anticorpi è il primo a dosarsi, espressione della fase acuta iniziale, poi anti HBe ed atiHbs, a significare la guarigione. E' possibile prevenire l'infezione da HBV mediante l'impiego di un vaccino che si ottiene con la tecnica ricombinante, cioè si sfrutta la capacità dei lieviti di sintetizzare Antigene S, per poi inocularlo nell'uomo per ottenere una risposta anticorpale. I soggetti che effettuano il vaccino, oggi obbligatorio, debbono presentare livelli accettabili di anticorpo anti HBs e cioè tra 10-100 UI/l ed effettuare i richiami entro 5 anni.

    Un discorso a parte merita il virus dell'epatite Delta o HDV, un virus difettivo scoperto a Torino dal prof. Rizzetto, che necessita di un'involucro per "coprirsi"... in questo caso è HBV che generosamente glielo mette a disposizione..si fa per dire. Perciò di suo ha solo il corredo genetico, l'RNA a catena singola di 1,7 kilobasi; è altamente infettivo e micidiale e riesce a bloccare perfino la stessa moltiplicazione di HBV; l'infezione da HDV colpisce operatori sanitari, politrasfusi, emofilici, dializzati. Si caratterizza per la comporsa di anticorpi IgG anti delta a titolo elevato; si parla di coinfezione da HDV si dice quando compaiono anticorpi del tipo IgM anti delta in presenza di anti Hbc del tipo IgM, di superinfezione se il soggetto era già portatore dell'epatite B (HBsAg+), e compaiono anticorpi del tipo IgM anti delta e/o quasi subito IgG anti delta. Qui l'attacco acuto può essere grave, nella superinfezione, se non fulminante, oppure solo caratterizzato da un lieve aumento delle transaminasi, infezione che fa negativizzare l'HBV DNA virale: quindi delta spegne l'infezione B, per così dire.   Il portatore di epatite B è di 300 milioni in tutto il mondo secondo stime empiriche; in genere il 10% di essi ha contratto l'infezione ma non ha eliminato il virus, mentre il 90% dei soggetti è dato da neonati infettati dalla madre che dopo 6 mesi non hanno eliminatoEpatocita con HBV DNA integrato il virus,  Il portatore sano è colui che ha il DNA di HBV integrato nel DNA degli epatociti, ma non esprime i marcatori dell'infezione (HBV DNA;): egli è a rischio di cancrocirrosi.   Il soggetto con difese adeguate, invece,è colui che riesce a liberarsi dal virus HBV. Per attuare questa catarsi, il linfocita che passa sopra l'epatocita si accorge che la cellula è, per così dire, mutata nel suo aspetto (dispay), poichè espone alla sua superficie i marcatori virali, per es. HBsAg. A questo punto il linfocita citotossico libera le citochine e distrugge l'epatocita infettato dal virus, poichè esso è not self. Se siamo di fornte ad un immodepresso la risposta può essere debole e l'infezione si cronicizza. Da qui la necessità di stimolare il soggetto con interferoni.

    Schema: linfocita citotossico che legge il display dell'epatocita infetto e lo annienta con le citochineOggi ci si deve aspettare, pure, epatiti strane: per s. da virus E, un virus ad RNA di 32-34 nm senza capside, cioè involucro, del gruppo dei calicivirus; l'epatite E somiglia all'epatite A ma è benigna ed autolimitante; o l'epatite da febbre gialla, se vi siete fatti un viaggetto nel Sud America o all'Equatore... è un arbovrirus del gruppo B trasmesso dalle zanzare, che determina necrosi del lubulo epatico centrozonale con i corpi di Councilman ed inclusioni classiche di Torres nell'epatocita e qua casca lo scecco... perchè il medico esce pazzo e vi dovrebbe ricercare nientepocodimenochè gli anticorpi co metodo elisa del tipo IGM contro il virus della febbre gialla! Di palo in frasca c'è pure l'epatite della Mononluceosi infettiva o virus herpes umano di tipo IV che colpisce gli adolescenti con febbre e dolore all'ipocondrio destro; si caratterizza per febbre, dolore, ittero, rialzo della fosfatasi alcalina e della bilirubina; si ricercano qui le IgM anti virus di Epstein Barr. E da citomegalovirus?? è un'infezione nei neonati che può dare polmonite devastante, colangite sclerosante ; si manifesta nei soggetti immunodepressi, nei leucemici, e la diagnosi si fa cercando anticorpi IgM anti-citomegalovirus. E l'epatite G? E' un'epatite solo di recente scoperta e dovuta a due agenti virali denominati virus GBV-C e virus dell'epatite di tipo G o HGV, il virus GBV/HGV è in grado di dare infezione persistente, è un llaviviridae.Si trasmette principalmente per via parenterale, per contagio ematico; anche sessualmente e per via verticale/perinatale, cioè madre-figlio. E' un virus ad RNA che codifica per una proteina di 3000 aminoacidi; l'organizzazione genomica è simile al virus C, con geni strutturali in posizione 5' che codificano per le proteine del core e geni non strutturali in posizione 3' che codificano una serina-proteasi (NS2) una proteasi/elicasi (NS3) e l'RNA polimerasi. La malattia si riscontra nel 5% delle epatiti acute non-A , non- E.

     

    Epatite autoimmune

    Si definisce quel quadro di epatite cronica portale istologicamente determinato alla biopsia epatica per il quale non sia stato possibile identificare un fattore eziopatogenetico connesso all'epatite cronica da virus B, C, D E ecc, o morbo di Wilson, o emocromatosi o altro, e neppure un epatite alcolica . Si possono classificare così quei quadri che insorgono nei soggetti femminili, dove ci sono movimenti autoanticorpali con il DNA nucleare ed il muscolo liscio, i microsomi del rene e del fegato e contro le asialoglicoproteine solubili..

     

    E' necessario vaccinarsi?

    Certamente, perchè la vaccinoprofilassi anti epatite B è necessaria specie nei soggetti che sono a rischio di infezione, tenuto conto, per altro, che il virus può integrarsi nel DNA della cellula epatica e fare degenerare quest'ultima verso il tumore, l'epatocarcinoma! A fianco sono elencate le categorie a rischio: quelli che devono necessariamente vaccinarsi.!

     

    indice delle malattie del fegato