Vaccinazione e vaccinoprofilassi anti HBV

appunti del dott. Claudio Italiano

 La terapia delle epatiti croniche    L'epatite acuta  

Il virus dell'epatite B (HBV)

è trasmesso da una persona all'altra col sangue e con i fluidi corporei, in genere attraverso i contatti sessuali o l'uso di iniezioni di droghe. Tuttavia circa il 30% delle persone che si sono infettate, non ha fattori di rischio noti. Il virus può essere trasmesso ai neonati dalle madri infette. L'infezione colpisce in particolare il fegato. Più della metà dei bambini che acquisiscono l’infezione non mostrano segni o sintomi, anche se possono diventare portatori cronici. Circa il 90% dei bambini che sono infettati alla nascita dalla loro madre e il 30%-50% di quelli che si infettano all'età di 5 anni, diventano portatori cronici dell'HBV, mentre le persone che si infettano da adulti hanno soltanto un 6-10% di rischio di infezione cronica. I portatori cronici possono sviluppare una epatite cronica o il tumore del fegato. L’epatite B è soprattutto grave per queste complicanze croniche che si sviluppano a distanza di 30 - 40 anni nei portatori cronici. Più giovane è il paziente quando acquisisce la malattia, più è probabile che sviluppi una malattia cronica del fegato o il tumore. La vaccinazione contro il virus dell'epatite B è obbligatoria e gratuita in Italia e, del resto, i soggetti che per ragioni di lavoro o per via della convivenza e delle relazioni con partners positivi per HBV sono a rischio di contagio, è bene che effettuino la vaccinazione. L'attuale vaccino è costituito da una proteina della superficie del virus (HBsAg) sintetizzata utilizzando la tecnica del DNA ricombinante.
Per l'immunizzazione dei nuovi nati, di solito oggi, viene utilizzato il vaccino esavalente che oltre a proteggere contro l’epatite B previene anche la difterite, la poliomielite, il tetano , la pertosse e le infezioni invasive da HIB
 

 

GRUPPI A RISCHIO DI EPATITE


Sono considerati soggetti a rischio cui il vaccino è offerto gratuitamente quelli di seguito elencati:
• neonati da madre HBsAg positiva;
• conviventi di portatori di HBsAg senza limiti di età;
• emodializzati e politrasfusi ( talassemici ed emofilici) e loro conviventi;
• soggetti uremici cronici, ancora in trattamento predialitico, per i quali, sulla base delle informazioni cliniche e dei parametri ematochimici, si prevede l'entrata in dialisi
• personale sanitario di nuova assunzione nel Servizio Sanitario Nazionale e personale del Servizio Sanitario Nazionale già in servizio e professionalmente esposto: infermieri generici, infermieri
• professionali, medici, tecnici, laureati non medici, ausiliari e operatori sanitari addetti all'assistenza (OTA)
• studenti della Facoltà di Medicina e Chirurgia (previa presentazione del libretto di iscrizione all'Università); l'Art. 8 della legge 165 (1991) prevede anche accertamenti gratuiti di laboratorio; tale situazione può configurarsi nel controllo per AntiHBs dei dodicenni vaccinati nella coorte dell'obbligo
• studenti di altre Facoltà purchè esposti a rischio biologico (previa attestazione del responsabile di laboratorio/reparto)
• studenti del primo anno del Diploma Universitario di area sanitaria esposti a rischio biologico
• addetti alla raccolta rifiuti ed inceneritori presso le strutture sanitarie
• addetti al trasporto infortunati
• epatopatici cronici, specie se candidati a trapianto
• pazienti e personale di centri di assistenza per handicappati fisici e mentali, sia pubblici che privati
• personale di assistenza sanitaria nelle carceri
• personale di assistenza in centri di recupero per tossicodipendenti
• tossicodipendenti
• detenuti
• persone a rischio per abitudini sessuali (omosessuali, soggetti dediti alla prostituzione)
• operatori sanitari dei centri trasfusionali (AVIS, BANCA DEL SANGUE, FIDAS)
• vittime di punture accidentali con aghi o strumenti appuntiti, potenzialmente infetti o che hanno avuto altre esposizioni
• soggetti affetti da lesioni croniche eczematose o psoriasiche della cute delle mani
• persone che si rechino per motivi di lavoro in aree geografiche ad alta endemia di HBV
• operatori ecologici (addetti raccolta rifiuti, addetti spazzatura stradale, addetti discariche)
• dipendenti e volontari della C.R.I., della Croce Verde e delle Croci aderenti all'Unione regionale delle Pubbliche Assistenze o, comunque, di altre associazioni addette a trasporto/ assistenza degli infermi
• donatori di sangue "preziosi" qualifica questa riferita ai gruppi rari, cioè ai soggetti il cui sangue è utilizzato per trapianti o per aferesi, afferenti alle organizzazioni per la raccolta del sangue: AVIS, BANCA DEL SANGUE,
• personale civile e militare addetto ai servizi di pronto intervento (personale della Polizia di Stato e agli appartenenti all'Arma dei Carabinieri, al Corpo della Guardia di Finanza, al Corpo degli Agenti di Custodia, ai Comandi provinciali dei Vigili del Fuoco e ai Comandi Municipali dei Vigili Urbani) che, nel corso della propria attività lavorativa, possa subire una esposizione al virus per contatto con liquidi biologici.
 

SCREENING PRE-VACCINALE E CONTROLLI POST – VACCINALI
• Nei soggetti per i quali viene effettuato uno screening pre-vaccinale è opportuno ricercare HbsAg e AntiHBs ; in caso di negatività per entrambi i marcatori si procede alla vaccinazione. Non è necessario ricercare altri marcatori (AntiHBc, HbeAg, AntiHBe).
• Ai fini medico legali e di valutazione dell'idoneità lavorativa specifica è opportuno il controllo sierologico per HbsAg (se i soggetti non risultano già vaccinati) e AntiHBs all'inizio dell'attività degli operatori sanitari; il controllo sierologico per AntiHBs per dimostrare l'avvenuta immunizzazione deve essere effettuato ad uno-due mesi dalla fine del ciclo vaccinale.
Si deve ricordare che la popolazione nata dopo il 1979 ha ricevuto vaccinazione antiHBV all'età di dodici anni (a partire dal 1991); tali soggetti dispongono di certificazione vaccinale, ma non hanno ricevuto controllo sierologico. Nell'eventualità che tali soggetti intraprendano attività in ambito sanitario, è opportuno procedere alla titolazione di AntiHBs prima della vaccinazione; in caso di riscontro di titoli <10 mUI/ml, poiché è possibile che si tratti di un soggetto rispondente in cui si è verificata una diminuzione naturale degli anticorpi circolanti, può essere opportuno, somministrare una dose booster e ricontrollare il titolo anticorpale (vedi algoritmo allegato).
Per i soggetti per i quali esiste un ricordo anamnestico di epatite B è necessario sia disponibile un referto scritto comprovante la (anche pregressa) positività per antiHBs a titolo >10mUI/ml.
• I controlli post-vaccinali che accertino l'avvenuta immunizzazione sono indispensabili per motivi medico-legali per i soggetti per i quali si configuri una situazione di esposizione lavorativa (operatori sanitari in genere) e per alcuni gruppi a rischio per i quali il rischio di esposizione sia permanente (neonati da madre HbsAg positiva, conviventi di portatori, dializzati); è consigliato ad uno-due mesi dal completamento del ciclo vaccinale il controllo anticorpale per antiHBs
INTERVALLI TRA DOSI E INTERRUZIONI DEL CICLO VACCINALE
L'intervallo tra le dosi non deve essere inferiore a quattro settimane.
Circa il prolungamento degli intervalli la circolare n.19 (30/11/00) indica che il ciclo debba essere ripreso ex-novo se sono trascorsi più di dodici mesi tra la prima e la seconda dose e più di cinque anni tra la seconda e la terza dose.
Non esistono riscontri in letteratura a sostegno di questa affermazione, ma al contrario, sono disponibili affermazioni circa proseguimenti del ciclo vaccinale non rispettosi del calendario che hanno evidenziato una normale risposta anticorpale.
Può essere consigliabile decidere caso per caso, completando (indipendentemente dall'intervallo intercorso) il ciclo con la seconda o con la terza dose ed eseguendo al termine del ciclo vaccinale un controllo anticorpale che verifichi il raggiungimento di titolo ritenuto protettivo (>10 mUI/ml).
SCREENING DELLE DONNE IN GRAVIDANZA PER HbsAg
Si ribadisce la necessità che le donne giungano al parto disponendo di un test per HbsAg effettuato nell'ultimo trimestre di gravidanza (Legge n°165. 27/5/1991); l'effettuazione tra 33° e 37° settimana di gestazione dà luogo all'esenzione dalla partecipazione alla spesa per la gestante. (DM 10/9/98. Aggiornamento del DM 6/3/95)
Qualora la partoriente non disponga di tale esame è necessario che esso venga effettuato sulla madre in regime di urgenza nella struttura dove la donna partorisce, entro le prime 48 ore di vita del neonato, al fine di poter procedere alla profilassi passivo-attiva (HBIg + prima dose di vaccino) dei nati da donne portatrici.
Si deve cercare di evitare l'avvio di un ciclo vaccinale alla nascita senza disporre del dato materno relativo ad HbsAg.
NATI DA MADRE HbsAg POSITIVA
Il trattamento con Immunoglobuline iperimmuni (intramuscolo o endovena) e vaccino deve essere iniziato entro 24 (massimo 48 ) ore di vita del neonato.
La somministrazione delle immunoglobuline iperimmuni (intramuscolo o endovena) deve sempre essere effettuata a seguito di consenso informato del genitore/tutore, così come deve essere sottoscritto anche il rifiuto.
Le valutazioni di efficacia della profilassi nell'esposizione perinatale hanno evidenziato una efficacia protettiva dell'85-95% utilizzando la profilassi combinata di HBIg e più dosi di vaccino, mentre le sole HBIg o il solo vaccino hanno dimostrato una efficacia protettiva del 70-75% L'uso di HBIg è quindi consigliato e deve essere parte integrante del trattamento di profilassi.
TRATTAMENTO POST-ESPOSIZIONE
• Nei non vaccinati:
HBIg e la prima di quattro dosi di vaccino in due sedi differenti del corpo; si segue lo schema accelerato di immunizzazione (0,1,2, 6-12 mesi); la risposta anticorpale deve essere controllata dopo 1-2 mesi dal termine del ciclo vaccinale.
Le HBIg, per essere efficaci devono essere somministrate entro 7 gg e il vaccino entro 14 gg dall'esposizione, ma tali tempi devono essere considerati come estrema dilazione della somministrazione che deve comunque avvenire il più presto possibile rispetto all'esposizione (entro 24-48 ore).
La somministrazione delle immunoglobuline iperimmuni deve sempre essere effettuata a seguito di consenso informato, così come deve essere sottoscritto anche il rifiuto.
Non esistono dimostrazioni di efficacia della profilassi post-esposizione combinata (HBIg e vaccino) nella prevenzione dell'infezione in ambito occupazionale; l'uso delle sole HBIg ha dimostrato in operatori sanitari una efficacia del 75%; si ritiene di poter assimilare all'ambito occupazionale l'efficacia riscontrata dalla profilassi combinata in ambito perinatale. L'uso di HBIg è quindi comunque consigliato e deve essere parte integrante del trattamento di profilassi.
• Nei vaccinati di cui non è nota la risposta anticorpale:
esecuzione del test entro 24 ore; se il soggetto non è immune procedere come al punto precedente.
• Nei vaccinati con avvenuta (e documentata) risposta anticorpale >10mUI/ml:
 

nessun trattamento.

oppure cfr  indice di epatologia